ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ: АНАМНЕЗ, ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЗДОРОВЬЯ

Анамнез

Основная жалоба

Основная жалоба является причиной визита пациентки. Она должна быть зафиксирована или дословно, или в из­ложении, но в последнем случае важно избежать искаже­ния первоначального значения слов пациентки при упот­реблении медицинской терминологии. Важно установить точную хронологию жалоб, так как их определенная пос­ледовательность позволяет предполагать соответствующее заболевание. Конкретные меры по поддержанию здоровья и профилактике заболеваний можно определять прямо на основе жалоб или других данных анамнеза, в том числе целенаправленного опроса о факторах повышенного риска.

Менструальный анамнез (МА)

Менструальный анамнез (МА) начинается с менархе — Возраста начала менструаций. Основной МА должен вклю­чать в себя сведения о длительности менструальных крово­течений, интервалах между первыми днями двух последова­тельных менструаций и последнем менструальном цикле (дне начала последней нормальной менструации). Случаи кро­вотечений, характеризуемые как «небольшие, но своевре­менные», должны учитываться, так как могут иметь диаг­ностическое значение. Можно уточнить количество менст­руальной крови, спросив о том, использует ли пациентка тампоны или прокладки, сколько их используется в дни наибольшего кровотечения, при смене бывают ли они про­мокшими или только увлажненными. Иногда возможно выделение небольших сгустков, но они не должны превы­шать в диаметре 2 сантиметров. Уточнить размеры ыуст — ков помогает сравнение с монетами, так как это сближает представления врача и пациентки. Особенно важны вопро­сы о нерегулярных и межменструальных кровотечениях или мажущих выделениях, о контактных кровянистых выделе­ниях (посткоитальных или после гигиенических спринце­ваний). Сведения об этих патологических выделениях дол­жны дополняться информацией о способах контрацепции, перенесенных инфекциях, других гинекологических про­блемах и особенностях половой жизни.

МА может включать сведения о перименструальных сим­птомах (molimina), таких, как беспокойство, задержка жид­кости, нервозность, неустойчивость настроения, необыч­ные пищевые пристрастия, изменчивость сексуальных ощущений и проблемы со сном. Должны быть упомянуты любые лекарственные средства, используемые в этот пери­од. Спастическая болезненность во время менструации яв­ляется обычной. Но ненормально, когда она мешает днев­ной активности или требует более сильных обезболиваю­щих средств, чем обычные аспирин, ацетаминофен или ибупрофен. Выяснение характера болей (продолжитель­ность, интенсивность, иррадиация), а также особенностей дневной активности пациентки завершает расспрос о боле­вых ощущениях.

Термин менопауза означает прекращение менструаций. Климакс — это период угасания функции яичников. Кли­мактерический анамнез обычно начинается с постепенно нарастающей нерегулярности менструаций, изменений в количестве теряемой крови в сочетании с приливами жара, нервозностью, переменами настроения и уменьшением влагалищной секреции. Врач должен расспросить пациентку о том, принимала ли она ранее или, возможно, принимает сейчас гормональное лечение (замещение эстрогенов с/без прогестинами и/или другое гормональное лечение), а так­же о возможном другом лечении, например психотропны­ми средствами. Следует узнать, не подвергалась ли паци­ентка оофорэкгомии (лучевой, химиотерапевтической или хирургической). Постменопаузальные кровянистые выде­ления (через 6 месяцев после прекращения менструаций) являются патологическими и должны настораживать вра-

Таблица 1.5. Акушерские термины

Женщина, носящая продукт зачатия женщина, зачавшая впервые женщина, зачавшая повторно женщина, не зачавшая ни разу

Женщина, выносившая одну беременность (независимо от количества плодов) до сроков родов

Женщина, выносившая две или более беременности до срока родов

Женщина, никогда не доносившая беременность до срока родов

Женщина в процессе родов

Беременная

Первобеременная

Повторнобеременная

Небеременевшая

Первородящая

Повторнородящая

Не рожавшая

Роженица

Родильница

Уже родившая женщина

Ча, поскольку часто обусловлены злокачественной патоло­гией гениталий, особенно карциномой эндометрия.

Акушерский анамнез

Акушерский анамнез (АА) включает количество беремен­ностей и исходы каждой из них (роды). Может использо­ваться следующая аббревиатура:

Беременность (Б) — а; роды/паритет (П) — б в г д,

Где:

А — количество беременностей; б — количество родов в срок (в 37 недель и после); в — количество родов до срока (до 37 недель); г — количество абортов (спонтанных или искусственных) и

Эктопических беременностей; д — количество живых детей.

Нужна информация по каждому разделу. Уточняются исходы всех родов, осложнения, способы родоразрешения. Детально выясняются все случаи любых абортов, характер манипуляций, медикаментозного лечения, осложнений. В табл. 1.5 даны некоторые акушерские термины.

Гинекологический анамнез

Гинекологический анамнез включает сведения о всех ги­некологических заболеваниях и/или их лечении желательно с указанием диагнозов или хотя бы того, что пациентка мо­жет вспомнить о своих болезнях, а также о проведенном лечении и его результатах. Вопросы о предшествующих ги­некологических операциях должны уточнять вид операций, показания к ним, когда, где и кем они были произведены, их результаты в понимании пациентки и насколько они со­ответствовали ее ожиданиям, а также эмоциональный и пси­хологический эффект от хирургического лечения.

Необходима информация об инфекционных и венеричес­ких заболеваниях. При перенесенных кольпитах должны ука­зываться их частота, продолжительность, проводимое ле­чение и эффект от него. При наличии жалоб на влагалищ­ные выделения нужна детальная характеристика их цвета, запаха, консистенции, количества. Возможно сочетание белей с ректальными или уретральными выделениями, жалобами на боли или зуд. Надо указать реакции на меди­каментозное лечение, например экзогенными стероидами или антибиотиками. Не исключено сочетание с другими заболеваниями, такими, как сахарныый диабет. Локальные изменения или изъязвления гениталий требуют указаний на время их обнаружения, локализацию, размеры, сопут­ствующие симптомы (боль, зуд, выделения, кровотечения), похожие изменения в других областях, результаты лече­ния. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), по данным анамнеза, часто развиваются остро. Классическая картина характеризуется лихорадкой, озно­бом, болями в нижних отделах живота и соответствующим ответом на пероральную или парентеральную терапию ан­тибиотиками. При проведении дифференциальной диаг­ностики между ВЗОМТ и кольпитом нужно учитывать раз­ный характер выделений, а также типичные для кольпитов жалобы на зуд, раздражение и хороший эффект от местно­го лечения. Пациентку особенно подробно следует расспро­сить о возможных венерических и инфекционных заболе­ваниях, таких, как гонорея, герпес, хламидиоз, кондило — матоз, гепатит, СПИД, сифилис, и о применении внутри- маточных средств, так как все указанное может сочетаться с ВЗОМТ. В заключение пациентку следует спросить о ее образе жизни и особых пристрастиях, чреватых высокой степенью риска приобретения ВИЧ или гепатита (паренте­ральное использование лекарственных препаратов, сексу­альные контакты с наркоманами или бисексуалами, какие — либо трансфузии, произведенные до 1980 г., возможное занятие проституцией или промискуитет).

Анамнез в отношении патологии молочной железы, вклю­чая рак, должен учитывать: предыдущие известные заболе­вания, взятие биопсий, маммографические или подобные исследования; семейный анамнез в отношении рака мо­лочных желез; обнаружение самой пациенткой зон уплот­нений, болезненности или выделений из соска. Важное зна­чение имеют возраст пациентки, ее менструальная функ­ция и получаемая гормонотерапия.

Если пациентка жалуется на бесплодие, то вопросы долж­ны касаться обоих партнеров и включать в себя получение сведений о предшествующих заболеваниях и операциях, способных влиять на фертильность, а также сведений о воз­можных предыдущих беременностях (с нынешним или дру­гим партнером), времени, в течение которого пациентка стре­мится забеременеть, и особенностях половой жизни.

В завершение опроса нужно узнать, не применяла ли мать пациентки, когда была беременна ею, эстрогенные Препараты, поскольку они могут вызывать бесплодие и/или карциному влагалища удочери. Интересуясь соблюдением личной гигиены, желательно уточнить, использует ли па­циентка спринцевания, вагинальные «женские дезодоран­ты» или какие-то иные средства. Завершая гинекологичес­кий анамнез, следует узнать о возможных заболеваниях желудка, кишечника и мочевыводящих путей.

Сексуальный и контрацептивный анамнез

Разговор об особенностях половой жизни пациентки бу­дет облегчен, если врач своим поведением, отношением и, если нужно, прямым объяснением даст понять свою беспристрастность и уважение к ее образу жизни. Первые вопросы всегда наиболее трудные. Вначале хорошо спро­сить: «Пожалуйста, расскажите о Вашем сексуальном парт­нере или партнерах». Этот вопрос достаточно нейтрален, не уточняет количество партнеров и оставляет пациентке значительную свободу для ответа. При более углублен­ной беседе вопросы могут принимать более интимный ха-

I. Анамнез

A. Основные жалобы

Б. Менструальный анамнез

1. Последний менструальный цикл; предыдущий менстру­альный цикл

2. Менархе

3. Обычная длительность менструации; интервал между менструациями

4. Характер самой менструации

5. Патологические менструации

6. Боли

B. Менопауза

1. Климактерические симптомы (если есть)

2. Пери- и постменопаузальный анамнез

3. Постменопаузальные кровотечения Г. Акушерский анамнез

1. Беременность и роды

2. Акушерские осложнения Д. Гинекологический анамнез

1. Гинекологические заболевания и лечение (включая хирургическое и медикаментозное)

2. Болезни, передаваемые половым путем

А) вульвиты, вагиниты

Б) локальные повреждения (изъязвления)

В) воспаления внутренних половых органов

3. Заболевание молочной железы (анамнез, данные био­псии, семейный онкоанамнез)

Рактер. Если пациентка отвечает излишне эмоционально, возможно резко, следует прямо объясниться по данной ситуации и убедить пациентку в том, что не может быть и речи о каком-либо осуждении или неуважении, а един­ственная задача заключается в сохранении и укреплении ее здоровья. Следует получить сведения о возрасте, когда произошел первый половой акт, о предыдущем половом партнере/партнерах (возможно включая родственников), особенностях половой жизни и, наконец, о степени удов­летворенности половой жизнью. В завершение нужно спро­сить о возможном сексуальном насилии или оскорблении в детском или более старшем возрасте. Вопрос может быть таким: «Вас когда-либо трогали против Вашего желания в детстве или позднее?»

Сведения о способах контрацепции должны касаться методов используемых сейчас, времени начала их при­менения, осложнений и того, насколько сама пациентка и ее партнер удовлетворены ими. Должны быть упомя­нуты предыдущие методы, а также причины, по кото­рым от них отказались. Завершают анамнез вопросы о дальнейших намерениях пациентки в плане зачатия или контрацепции (табл. 1.6).

Физикальное обследование

Обследование молочных желез

Проводимое врачом обследование молочных желез в соче­тании с назначенной по показаниям маммографией остает­ся наиболее доступным, эффективным и надежным спосо­бом раннего выявления рака груди. Оно должно дополняться обучением пациентки методам самообследования молоч­ных желез.

Таблица 1.6.

Акушсрско-гинекологический анамнез и физикальное обследование

Результаты обследования могут отражаться в виде опи­сания или рисунка, или того и другого одновременно. На рисунке молочная железа представлена поделенной на квад­

4. Бесплодие

5. Применение эстрогенных препаратов

6. Личная гигиена

7. Состояние пищеварительной и мочевыделительной сис­тем

Е. Сексуальный анамнез (активность, проблемы,

Удовлетворенность) Ж. Сексуальное насилие (начиная с детства) 3. Контрацептивный анамнез

1. Способы, применяемые в настоящее время

2. Способы, применявшиеся в прошлом

3. Способы, планируемые в будущем II. Физикальное обследование

A. Рост, масса тела, АД

Б. Исследование молочных желез

B. Исследование живота, спины и лимфоузлов Г. Исследование малого таза

1. Вульва

2. Клитор

3. Бартолиниевы, парауретральные, скеновы железы

4. Влагалище

5. Шейка матки

6. Матка

7. Придатки

8. Ректовагинальное исследование (включая, при необхо­димости, анализ кала на скрытую кровь)

Ранты с добавочной долей, или в виде часов с соском в центре (рис. 1.1). При описании результатов обследования следует использовать стадии развития и созревания мо­лочной железы, согласно классификации Таннера (рис. 1.2).

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии