ОНКОЛОГИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ УБЕРЕМ ЕННЫХ

Приблизительно 1 из 1000 беременностей осложняется злокачественным заболеванием. Наиболее часто встречаются рак шейки матки, рак молочной железы, меланома, рак яичников, лейкемия/лимфома и рак толстой и прямой кишок. При определении тактики ведения такой беремен­ности следует оценивать опасности самого онкозаболева­ния и осложнений специфической терапии, учитывая ин­тересы матери и плода.

Дисплазия и рак шейки матки у беременных

У 3% беременных при цитологическом исследовании мазков с поверхности шейки матки обнаруживаются пато­логические результаты. У некоторых из этих пациенток при дальнейшем углубленном обследовании выявляются дис — пластические изменения, а у меньшего числа — шеечная карцинома. Если возникает подозрение на глубокие изме­нения (плоскоклегочное интраэпителиальное поражение высокой степени, ПИПВС), — следует немедленно выпол­нить расширенное кольпоскопическое исследование. При менее глубоких изменениях вопрос о сроках проведения кольпоскопии в разных медицинских центрах решается по разному, как, впрочем, и вне беременности. Принципы рас­ширенного обследования при беременности те же, что и вне ее. Разница лишь в том, что такие манипуляции, как выс­кабливание цервикального канала или взятие биопсии, вы­полняются значительно реже из-за риска ятрогенных ослож­нений: в первом случае — повреждения околоплодных обо­лочек, во втором — кровотечения. Тактика ведения диспла — зии шейки матки во время беременности обычно выжидательная. Все манипуляции откладываются до исте­чения 6—8 недель после родов. Затем все начинается с по­вторного обследования. Возможно самопроизвольное улуч­шение цитологических показателей.

В случае выявления цервикальной карциномы In Situ про­водится углубленное обследование по тем же принципам, что и при дисплазии. Выполняются повторные цитологичес­кие и кольпоскопические исследования с целью своевремен­ной диагностики возможного прогрессирования заболевания. Окончательная тактика лечение определяется по результатам повторного обследования в послеродовом периоде.

Микроинвазивная карцинома шейки матки (глубина инвазии не более 3 мм и в процесс не вовлекаются лимфа­тические узлы или сосуды) диагностируется во втором или третьем триместрах беременности путем клиновидной био­псии. При этом ставится задача исключения более глубокой инвазии. Если глубина инвазии менее 1 мм, то клиновид­ная биопсия обычно считается одновременно и лечебной процедурой. При инвазии от 1 до 3 мм лечебная эффектив­ность биопсии более спорна. В последнем случае рекомен­дуется выполнение послеродовой экстирпации матки.

4* Зак. 954

Тактика лечения беременных с инвазивной карциномой шейки матки зависит от степени распространенности про­цесса, срока беременности, зрелости легких плода и в зна­чительной мере от желания самой пациентки и ее семьи. При одиночном очаге инвазии глубиной 3—5 мм и интак — тности лимфатической или сосудистой систем рекоменду­ется такая тактика: дождаться созревания плода и затем про­вести радикальную экстирпацию матки. Если глубина ин­вазии превышает 5 мм и/или вовлечена лимфатическая или сосудистая системы, при гестационном сроке до 24 недель следует прервать беременность и начать лечение карцино­мы; при сроке беременности превышающем 24 недели ре­комендуется дождаться достаточного созревания легких пло­да, после чего провести родоразрешение и затем начать спе­циальное лечение. Сравнительный прогноз для одинако­вых стадий у беременных и небеременных женщин благоприятнее для первых. Нет определенности в вопросе, как влияет на течение заболевания консервативное родо­разрешение через пораженную шейку. Обычно в таких си­туациях рекомендуется кесарево сечение, но по причинам теоретического свойства.

Рак молочной железы у беременных

Приблизительно 3 из 10000 беременностей осложняют­ся раком молочной железы. Связь между раком молочной железы и беременностью является неопределенной. Диаг­ностика рака молочной железы у беременных более трудна из-за изменения размеров и консистенции молочных же­лез. Поэтому диагноз может быть установлен с опоздани­ем. Имеются данные, что беременность не влияет на пока­затели выживаемости для одних и тех же стадий, сравни­тельно с показателями у небеременных.

Подход к лечению рака молочной железы у беременных должен быть индивидуальным. Прерывание беременности не имеет четких преимуществ при лечении локализован­ных стадий. При распространенных стадиях процесса сле­дует прерывать беременность в ранние сроки. Пролонги­рование беременности до достижения зрелости легкими плода представляет значительный риск для пациентки. Хи — миотерапевтические препараты могут назначаться беремен­ным во втором и третьем триместрах беременности только в отдельных случаях. Отрицательное влияние ракового про­цесса на течение беременности убедительно не доказано.

Рак яичников

Рак яичников встречается у беременных довольно ред­ко, — примерно в 1 случае на 10 000-20 000 беременнос­тей. При обнаружении какого-либо образования в области придатков можно конечно предположить, что оно имеет злокачественную природу. Но гораздо чаще это бывают ки­сты желтого тела, миоматозный узел на ножке, внематоч­ная беременность, функциональные кисты яичника и врож­денные аномалии, такие как рудиментарный маточный рог. В уточнении диагноза помогает ультразвуковое исследова­ние. Хирургическое вмешательство по поводу образования лучше отложить до срока беременности более 16 недель. К этому времени большинство функциональных кист под­вергается обратному развитию, а риск гибели плода в ре­зультате хирургического вмешательства и/или анестезии уменьшается. Хирургическое вмешательство может потре­боваться и до этого срока, если произойдет перекруг или разрыв образования, или при подозрении на внематочную беременность. Солидные образования имеют больший риск малигнизации и поэтому требуют более тщательного об­следования, чем кистозные.

Меланома

Меланома встречается в 1 случае на 100 000 беременнос­тей. Она относится к небольшому числу злокачественных опухолей, на течение которых может отрицательно повли­
ять беременность. Причина в том, что некоторые меланомы имеют эстрогеновые рецепторы, а количество меланоцитос — тимулирующего гормона при беременности повышается. Большинство мсланом развивается из предшествующих пиг- мент-продуцирующихмеланошггов невусов. Выбор метода лечения определяется стадией заболевания. Показатели вы­живаемости (для одинаковых стадий) у беременных и небе­ременных одинаковы. Злокачественное метастазирование в организм плода — чрезвычайно редкое явление при всех ви­дах онкологических заболеваний, но около 33% этих редких местастазов дает меланома.

Рак толстой и прямой кишок

Колоректальная карцинома встречается у женщин до 40 лет весьма редко, примерно в 1 случае на 100 ООО беремен­ностей. Прогноз определяется стадией заболевания и степе­нью злокачественности. Беременность не влияет на разви­тие опухоли и наоборот.

Лимфома и лейкозы у беременных

Болезнь Ходжкина имеет два возрастных пика заболева­емости. Первый приходится на возраст от 15 до 35 лет. Следовательно, это наиболее распространенный тип лим — фомы у беременных. Она встречается в 1 случае на 6000— 10000 беременностей. Эта опухоль чувствительна к радио — и химиотерапии. В каждом отдельном случае, в зависимо­сти от стадии заболевания, следует определять индивиду­альную тактику лечения, стараясь свести к минимуму риск для плода. Беременность не оказывает отрицательного вли­яния на течение лимфомы. Беременные с лимфомой Ход­жкина подвержены высокой реализации развития инфек­ции и сепсиса. Неходжкинская лимфома у беременных встре­чается все чаще. Это связано с большим распространением СПИДа, при котором она набдюдается в 5—10% случаев.

Лейкоз у беременных чрезвычайно редок. Как только данное заболевание диагностируется, сразу начинается полимедикаментозия химиотерапия. Нет доказательств от­рицательного влияния беременности на течение лейкемии, но беременность раннего срока следует прервать из-за рис­ка тератогенного действия химиопрепаратов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 6А

23-летняя пациентка (Б 1) проходит акушерское обсле­дование в сроке беременности 8 недель. Ее мать страдает инсулинзависимым сахарным диабетом.

Вопросы к примеру 6А

Какое из следующих лабораторных исследований дол­жно быть проведено (если это вообще необходимо).

A. Определение уровня гликемии натощак в самом начале дородового обследования.

Б. Определение уровня гликемии натощак в 28 недвль бе­ременности.

B. Глюколовый 1-часовой тест при начальном дородовом обследовании.

Г. Глюколовый 1 — часовой тест при обследовании в 28 недель. Д. 3-часовый тест толерантности к глюкозе (ТТГ) при на­чальном дородового обследования. Е. 3-часовый тест толерантности к глюкозе (ТТГ) при об­следовании в 28 недель.

Ответ: В

Семейный анамнез диабета делает необходимым об­следование до 28 недель беременности. Наиболее часто проводится 1-часовый глюколовый тест. Исследование крови натощак менее желательно, поскольку можно про­пустить раннее нарушение толерантности к глюкозе. Тест толерантности к глюкозе для скринингового обследова­ния не подходит.

Результат теста равен 10.1 мМ/л. Ваши дальнейшие дей­ствия:

A. Рекомендовать диету АДА (Американской Диабетичес­кой Ассоциации) с энергетической ценностью 2500 ка­лорий.

Б. Глюколовый 1-часовой тест при обследовании в 28 не­дель.

B. 3-часовый ТТГ.

Г 3-часовый ТТГ при обследовании в 28 недель. Д. Обычное акушерское наблюдение.

Ответ: А, В

Поскольку показатели 1-часового теста превышают 7.8 мМ/л, необходимо определить толерантность к глюко­зе. Не следует откладывать это исследование до 28 недель. Эмпирическое назначение специальной диеты тоже явля­ется хорошей профилактической мерой.

Результаты проведенного 3-часового ТТГ следующие: 8.3; 11.1; 14.3 и 11.1 мМ/л. Диета была назначена сразу же пос­ле проведения ТТГ, 3 дня назад. Что войдет в дальнейший план ведения беременности у этой пациентки?

A. Определение сахара крови натощак и через 2 часа пос­ле еды через 1-2 недели.

Б. Определение сахара крови натощак и через 2 часа пос­ле еды при обследовании в 28 недель.

B. 3-часовый ТТГ через 1-2 недели.

Г. 3-часовый ТТГ при обследовании в 28 недель.

Ответ: А

Диагноз установлен и проводить в дальнейшем ТТГ не надо. Вопрос заключается в том, достаточно ли одной дие­ты для поддержания нормального содержания сахара в кро­ви или потребуется назначение инсулинотерапии. Для от­вета на этот вопрос необходимо провести исследование через 1-2 недели. Если отложить исследование до 28 не­дель беременности, плод может слишком долго подвер­гаться влиянию высоких уровней сахара.

Пример 6 Б

19-летняя пациентка (Б 1 П 1001) со сроком беремен­ности 35 недель жалуется на боль в спине, появившуюся после автомобильной аварии. В то время, когда она еха­ла на работу, другая машина врезалась в ее автомобиль сзади. При этом она была отброшена вперед на сильно натянувшиеся ремни безопасности (коленные и плече­вые). Ее живот слегка ударился о руль автомобиля. Тече­ние беременности до этой аварии проходило было без особенностей. Пациентка не предъявляет никаких других жалоб, за исключением боли в спине и кровоподтека на нижней части живота.

Вопросы к примеру 6 Б

Результаты соматического обследования не выявили никаких нарушений, за исключением упомянутого крово­подтека. Шейка матки закрыта, влагалищного кровотече — ия нет. Дальнейшее ведение беременности у данной па — иентки включает:

. Проведение акушерского ультразвукового исследова­ния в течение ближайшей недели. Проведение акушерского ультразвукового исследова­ния немедленно. .. Электронный мониторинг за состоянием, плода в тече­ние всей следующей недели.

Электронный мониторинг состояния плода немедленно. ,. Амниоцентез.

1твет: Б и Г

Симптомы отслойки плаценты и начала преждевремен — ых родов могут проявиться через несколько часов после равмы живота беременной. Некоторые специалисты ре — омендуют после аварии проводить постоянный монито — инг состояния матери и плода на протяжении 24 часов. |ри подозрении на отслойку плаценты следует выполнить ЗИ и определить биофизический профиль.

1ример 6В

20-летняя пациентка (Б 1) пришла для дородового об — ледования в связи с отсутствием месячных. Из ее анам — еза и данных соматического обследования установле-

0. 4то:

В подростковом возрасте она периодически употребля — а наркотики, но 4 года назад успешно закончила програм — iy реабилитации наркоманов. Утверждает, что в настоя — tee время наркотики не принимает.

Ее шейка матки рыхлая и легкоранимая. Пациентка со — бщает о повторных случаях дрожжевой инфекции.

:опросы к примеру 6В

О возможности какого из следующих заболеваний мож — о думать в данном случае?

. Гонорея.. Сифилис .. Гепатит ВИЧ-инфекция

1.Бактериальный вагиноз

1твет: Г

Наличие в анамнезе указаний на прием наркотиков дает снование отнести эту пациентку к группе повышенного иска развития любого венерического заболевания. Рых — ая ранимая шейка матки может быть обусловлена церви — .итом, хотя у пациенток с ВИЧ-инфекцией чаще встреча — тся дисплазия шейки матки.

Знакомясь с результатами дородового лабораторного сследования Вы обращаете внимание на то, что:

■ результаты двух тестов — ELISA и Western blot, — ВИЧ — позитивны;

■ положителен результат культурального исследования на гонорею;

■ токсикологическое исследование мочи на кокаин и ТГК — положительно;

< цитологическое исследование выявило высокую степень цервикальной дисплазии; Необходимо предпринять следующее:

. Рекомендовать прерывание беременности по медицин­ским показаниям

Б. Объяснить опасность риска передачи ВИЧ-инфекции ребенку

В. Объяснить опасности ВИЧ-инфекции для самой паци­ентки

Г Рекомендовать повторный курс реабилитации от нар­комании

Д. Рекомендовать дальнейшее обследование по поводу вы­раженной дисплазии шейки матки Е. Выяснить аспекты половой жизни пациентки, получить информацию о ее половых партнерах, рассказать о ве­нерических заболеваниях

Ответ: Все

При правильно проведенном лечении «вертикальная» передача ВИЧ-инфекции плоду происходит примерно в 10% случаев. Для самой матери прогноз менее благопри­ятный. Необходимо рекомендовать прерывание беремен­ности. Если пациентка решит сохранить беременность, надо заранее обсудить вопросы, которые могут возникнуть при рождении больного ребенка. Пациентка безусловно нуж­дается в дальнейшей реабилитации по программе для нар­команов и в лечении имеющейся инфекции.

Пример 6Г

На прием пришла 18-летняя пациентка (Б1 П 1001) при сроке беременности 30 недель (установленном по дате пос­ледних месячных и данным УЗИ во втором триместре). Она жалуется на тупые боли в правом нижнем квадранте живота и нижней части спины в течение 48 ч, которые сочетаются с потерей аппетита, небольшой тошнотой (без рвоты) и час­тым жидким стулом. Беременность до сих пор протекала без особенностей, за исключением сильной рвоты в первом три­местре (которая потом исчезла спонтанно) и гриппа неделю назад, которому сопутствовали тошнота и диарея.

Результаты соматического обследования: темпера­тура тела — 37.9"С, пульс 80 ударов в 1 минуту, АД — 110/75 мм рт. ст. Высота стояния дна матки — 31 см, матка слегка болезненна при пальпации. Ощущаются движения плода; ЧСС плода 150 в 1 минуту; НСТ реактивный. Слабо положителен симптом Пастернацкого справа; прослуши­вается слабая кишечная перистальтика и определяется не­большая болезненность в обоих нижних и верхнем правом квадрантах живота. Шейка матки длинная и закрытая.

Вопросы к примеру 6Г

Какие заболевания наиболее вероятны для проведения дифференциального диагноза:

A. Гастроэнтерит

Б. Внематочная беременность

B. Пиелонефрит Г Дивертикулит Д. Аппендицит

Е. Локальный энтерит

Ответ: А, В, Д

Общий относительный дискомфорт, ощущаемый паци­енткой, может быть связан с повторным гриппозным гаст­роэнтеритом, ранними симптомами аппендицита или пие­лонефрита. Внематочная беременность очень маловеро­ятна с учетом срока беременности. Возможность диверти — кулита мала в связи с возрастом пациентки и отсутствием симптоматики в прошлом. Локальный энтерит сомнителен, если учесть характер и хронологию развития боли.

Накопление околоплодных вод начинается с ранних сро — :ов беременности. Они образуются из жидкости, пропоте — акмцей через плодные оболочки и кожу плода, вырабаты — иемой плодом мочи и жидкости, вьщеляющейся через его гепсие. Амниотическая жидкость обеспечивает защиту от гнфекпии, предохраняет плод от травмы и защищает пу- ювину от сдавления. Она также дает плоду возможность геигаться и совершать дыхательные движения, необходи­мые для полного развития дыхательной системы. Умень — иенние количества или полное отсутствие околоплодных юд может способствовать сдавлению пуповины и, соот — (етственно, уменьшению плацентарного кровообращения. 5азрыв плодных оболочек лишает плод защитного действия 1Мниотических вод.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии