Опухоли тела матки


В клинической практике врачу нередко приходится вы­являть увеличение матки в результате наличия лейомиомы (фибромы, миомы). Установлено, что эта доброкачествен­ная опухоль имеется почти у 30% американских женщин. У большинства из них она не вызывает значительных сим­птомов и не требует гистерэктомии. В то же время лейо­миомы являются наиболее частым показанием к удале­нию матки (примерно 30% всех операций).

Как правило, по поводу лейомиом проводится боль­шое количество более шадяших операций, — миомэкго- мий, кюретажа полости матки и оперативных гистероско­пий. В гистологическом отношении эти доброкачествен­ные опухоли представляют собой локальную пролиферацию гладкомышечных клеток, окруженную псевдокапсулой, со­стоящей из сдавленных мышечных волокон. Когда такие опухоли начинают себя проявлять, то наиболее частыми клиническими симптомами являются:

1. Боли, включая вторичную дисменорею.

2. Кровотечения, чаще всего в виде меноррагий (увели­чение объема и длительности менструаций)

3. Симптомы сдавления (мочевого пузыря, прямой кишки, тазового дна), связанные с размерами и числом опухолей, заполняющих полость малого таза.

Лейомиомы имеют важное клиническое значение еще и потому, что любые образования в области таза могут бьггь злокачественными и поэтому подлежат тщательному иссле­дованию. Эти опухоли считаются гормонозависимыми, по­скольку потенциал их роста связан с эстрогенной насыщен­ностью организма. Чаще всего наиболее быстрый рост опу­холей имеет место в позднем репродуктивном или периме — нопаузальном возрасте. Менопауза обычно прекращает рост этих опухолей и даже ведет к их атрофии.

В 0.1—1% случаев может развиваться такое злокачествен­ное новообразование, как лейомиосаркома. Не следует счи­тать, что при этом происходит озлокачествление фибромы, — скорее всего развивается новая опухоль. Лейомиосаркома чаще возникает у пациенток пожилого возраста, особенно в период постменопаузы. При этом наблюдается быстрое уве­личение размеров образования матки, появляются постме — нопаузапьные кровянистые выделения, необычные выделе­ния из влагалища и боли в области малого таза. Увеличение размеров образования матки у женщины в постменопаузе нуждается в тщательной оценке, причем необходимо про­являть особую настороженность в отношении злокачествен­ного новообразования, — значительно большую, чем при увеличении матки у молодой женщины. Процесс малигни — зации способен затронуть и другие, не только мышечные, клетки. Эти опухоли гистологически гетерогенны и могут содержать другие саркоматозные тканевые элементы.

Существуют три очень редкие разновидности миом мат­ки. Считается, что все они доброкачественные и в опреде­ленной степени эстрогенозависимые. Внутривенозный лей — омиоматоз представляет собой доброкачественные опухо­ли, состоящие из зрелых гладкомышечных клеток прора­стающих в стенку тазовых вен и даже полой вены. Описа­ны случаи обнаружения доброкачественной метастати­ческой лейомиомы в тканях сердца, лимфатической систе­мы и в легких, что предположительно объясняется веноз­ной или лимфатической эмболизацией. Наблюдался дис — семинированный лейомиоматоз брюшины, когда на поверх­ности брюшины обнаруживались имплантаты, гистоло­гически идентичные миоме матки.

ЛЕЙОМИОМЫ Симптомы

Симптомы, обусловленные наличием фибром матки, ча­сто являются причиной обращения женщины за медицинс­кой помощью. Гладкомышечные опухоли могут возникать в любой части тела, но наиболее часто они встречаются в самой матке или в непосредственной близости от нее (рис. 43.1). Миома матки может подвергаться определенным изменениям, которые бывают видны макроскопически, но иногда определяются только при патоморфологаческом ис­следовании. Исторически они обозначаются термином «де­генерация». Чаще всего отмечаются: красная дегенерация, — Геморрагические изменения, связанные с быстрым ростом опухоли; гиалиновая дегенерация, — гиалинизация гладко­Мышечных элементов, обычно имеющая место после мено­паузы; кальцификация, — обызвествление неактивных глад­комышечных волокон, происходящее после менопаузы.

Кровотечение является наиболее частым симптомом при фибромах матки. Варианты аномальных кровотечений мо­гут бьггь различными, но чаще всего отмечаются все более и более обильные менструации, которые к тому же про­должаются дольше обычного (меноррагий), и в целом менструальная кровопотеря составляет более 80 мл. Такое
кровотечение может быть результатом значительной дефор­мации матки за счет опухоли. Это служит основанием для трех общепринятых, но недостаточно убедительно дока­занных механизмов усиления менструальных выделений:

1. Нарушается нормальная сократительная функция ми — ометрия, способствующая остановке кровотечения из мел­ких артерий и артериол, питающих эндометрий;

2. Нарушается способность эндометрия, расположенно­го над фибромой, нормально реагировать на фазовые ко­лебания уровней эстрогена и прогестерона, которые спо­собствуют эффективному отторжению эндометрия;

3. Сдавление подлежащей фибромой и некроз эндомет­рия, в результате чего оголяются сосудистые участки, кро­воточащие значительно больше, чем при нормальном от­торжении эндометрия.

Наиболее типичным примером лейомиомы, больше все­го способствующей кровотечению, является так называемая субмукозная лейомиома. Для этой гладкомышечной опухо­ли характерен рост в сторону эндометриальной полости, а не в направлении серозной поверхности матки. Растущая интрамуральная фиброма, достигнув определенной величи­ны, также способна деформировать полость матки и стано­виться причиной кровотечений.

Описанные причины менструальных кровотечений мо­гут приводить к достаточно большим потерям крови, спо­собствуя развитию хронической железодефицитной анемии, а в редких случаях — к тяжелой острой кровопотере. Изоли­рованная субмукозная лейомиома встречается нечасто. Обыч­но она сочетается с другими типами лейомиом (рис. 43.1).

Опухоли тела матки

Рисунок 43.1 Типичные формы фибром матки

Еще одним частым симптомом маточной лейомиомы является прогрессирующее увеличение «тазового давления». Пациентки могут испытывать нарастающее чувство пол­ноты в области малого таза, «что-то давящее вниз», и/или ощущать само образование в тазу. Чаще всего эти симпто­мы вызываются медленно растущей интрамуральной или субсерозной миомой, которые в отдельных случаях могут достигать значительных размеров (рис. 43.2). Эти типы лей­омиом легче всего определяются при бимануальном гине­кологическом исследовании или трансабдоминальной паль­пации. При наличии нескольких миом их пальпация вы­зывает характерное ощущение «булыжной мостовой». Иног­да такие большие миомы протекают бессимптомно и при обследовании врач неожиданно обнаруживает большие тазовые или даже абдоминальные образования. Такие очень

Опухоли тела матки

С-. —

Рисунок 43.2 Большая множественная фиброма матки во время трансабдоминальной гистерэктомии.

Крупные лейомиомы могут вызывать хоть и редкие, но клинически значимые осложнения: сдавяение мочеточни­ка в месте пересечения тазового гребня может привести к развитию гидроуретера, а иногда и к гидронефрозу.

Еще одним проявлением заболевания являются жалобы на прогрессивно усиливающиеся боли в области малого таза. Во многих случаях эти боли проявляются как начало вто­ричной дисменореи. Другой болевой синдром (более ред­кий) может быть результатом быстрого увеличения разме­ров лейомиомы, приводящего к сдавлению и ишемии ок­ружающего миометрия. При этом нарушаются нормальные ответные реакции на простагландины, подобно тому, что имеет место при первичной дисменорее. Иногда происхо­дит перекрут ножки миомы, что приводит к возникнове­нию сильной острой боли. Тупые период ические боли в виде схваток внизу по средней линии живота являются клини­ческим симптомом субмукозной миомы, которая в резуль­тате роста приобрела ножку и стремится выйти («родиться») наружу через внутренний зев цервикального канала.

Диагностика

Миомы матки обычно диагностируются во время кли­нического осмотра, включающего трансабдоминальную пальпацию и бимануальное гинекологическое исследова­ние. Кроме того, применяются различные специальные визуализирующие методы диагностики (ультрасоно графия, рентгенография, компьютерная томография, ядерно-маг — нитный резонанс). Аномалии полости матки могут быть обнаружены во время эндометриального юоретажа. Не­редко эта патология выявляется случайно при патомор — фологическом исследовании матки, удаленной по другим показаниям.

Клиническое обследование области малого таза и нижних отделов брюшной полости позволяет выявить характерные признаки лейомиомы матки. Обычно вблизи средней ли­нии таза определяется подвижное образование с неровны­ми контурами, более или менее плотной консистенции. Степень увеличения матки обычно выражается в неделях беременности. Этот способ оценки не используется при оп­ределении размеров образований придатков. Иногда субсе­розную миому на ножке бывает трудно отличить от плот­ного образования придатков.

Из специальных визуализирущих методов исследования малого таза для подтверждения диагноза миомы чаще всего используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот ме­тод позволяет выявить области акустических теней и участ­ки гипоэхогенности среди нормальных структур миомет­рия, а также может показать измененные контуры полости эндометрия. Солидные лейомиомы соответствуют указан­ным характеристикам. Гипоэхогенные зоны могут соответ­ствовать кистозным включениям в миомах, а также участ­кам опухоли, подвергающимся дегенерации. Структуры придатков, включая яичники, обычно идентифицируются отдельно от опухолевых масс. Если при УЗИ удается точно определить маточную принадлежность опухолевого образо­вания, это является обнадеживающей информацией, по­скольку образования придатков имеют более высокий риск малигнизации. Возможности других методов исследования (КТиЯМР) для диагностики миом сравнимы с возможнос­тями УЗИ, но стоимость этих методов значительно выше, и потому их использование бывает неоправданным.

Гистологическое исследование тканей из полости мат­ки, полученных путем биопсии или выскабливания не дает дополнительной информации для диагностики са­мой миомы. При этом часто удается получить только по­верхностный соскоб слизистой, но не элементы опухоли. Гистологическое исследование тканей полости матки мат­ки оказывается весьма полезным способом диагностики у пациенток преклонного возраста с нерегулярными маточ­ными кровотечениями, которые могут бьггь связаны с кар­циномой эндометрия. Это исследование позволяет под­твердить или опровергнуть предположительный диагноз карциномы.

Кюретаж стенок полости матки после предварительно­го расширения цервикального канала может дать ценную информацию, поскольку позволяет получить более круп­ные образцы ткани, включая небольшие субмукозные ми­омы. Кроме тога, с помощью острой кюретки часто можно подтвердить деформацию полости матки вследствие инт — рамуральной миомы. Если в процессе выскабливания про­исходит полное удаление субмукозных миом на ножке, то эта процедура оказывается не только диагностической, но и лечебной, поскольку приводит к устранению источника кровотечения и боли.

Для изучения увеличенной матки с помощью непо­средственной визуализации эндометриальной полости ис­пользуется гистероскопия. Этот метод позволяет докумен­тировать увеличенные размеры полости и наличие субму­козных фибром, которые затем могут быть прицельно уда­лены. Эффективность гистероскопического удаления (ре­зекции) субмукозных миом подтверждена практически и описана в литературе. Долговременные результаты после­операционного наблюдения показали, что через 10 лет у 20% пациенток имеет место рецидив заболевания, требую­щий повторного лечения.

Лечение

Большинство пациенток с фибромой матки не нужда­ются в хирургическом лечении. Например, если у пациен­тки отмечаются только нарушения характера менструа­ций, следует выполнить гистологическое исследование эндометрия, чтобы исключить гиперплазию или карци­ному эндометрия. Это особенно важно для пациенток в позднем репродуктивном или перименопаузальном воз­расте. Если кровотечения не столь значительные и не вызывают каких-то гигиенических затруднений и нару­шений образа жизни, и не приводят к железодефицит — ной анемии, то требуются лишь повторные осмотры и постоянное наблюдение. Для оценки дальнейшего уве­личения размеров матки проводятся регулярные гинеко­логические осмотры И ультразвуковые измерения. В ред­ких случаях фибромы матки сдавливают мочеточники, вызывая гидроуретер и гидронефроз. Это происходит в том случае, когда фиброма растет латерально от матки, между листками широкой связки.

У пациенток с ановуляциями можно попытаться умень­шить маточные кровотечения с помощью прогестинов, применяя их в прерывистом режиме. С помощью ингиби­торов простагландин-синтетазы удается ослабить симпто­мы вторичной дисменореи и, в некоторых случаях, сни­зить объем менструальных кровопотерь. Такая консерва­тивная терапия может с успехом применяться вплоть до начала менопаузы. Гормонотерапия оказывает слабый эф­фект, если имеет место значительная деформация эндо­метриальной полости за счет интрамуральных или субму­козных миом. В этом случае избыточное кровотечение обычно связано с глубокими анатомическими и сосудис­тыми нарушениями.

Одним из методов хирургического лечения является щадящая миомэкгомия. Она может выполняться у моло­дых пациенток, у которых наличие миомы приводит к де­формации полости матки, что нарушает способность к за­чатию или к вынашиванию беременности. Потенциальные осложнения миомэкгомии опаснее осложнений полного удаления матки (гистерэктомии). Это, в первую очередь, интра — и постоперационные кровотечения. Недавно были опубликованы критерии выбора щадящей миомэктомии, призванные помочь врачу в принятии решения (табл. 43.1).

Гистерэктомия — это наиболее распространенная опера­ция, выполняемая по поводу миомы матки. Однако, в каче­стве окончательного способа лечения ее следует рассматри­вать только для пациенток с клинически проявляющимися миомами и не планирующих дальнейшего деторождения. Показания к удалению матки должны бьггь специфически­ми и хорошо документированными (табл. 43.2).

Лейомиома матки является эстрогенозависимой добро­качественной опухолью. Это позволяет использовать для торможения роста опухоли современные фармакологические средства, подавляющие секрецию эстрогенов. Такая тактика лечения наиболее приемлема в перименопаузальном воз­расте, когда у женщин чаще всего имеется ановуляция и относительное преобладание эндогенных эстрогенов. Фар­макологическое устранение яичникового источника эстро­генов достигается путем подавления взаимосвязей в цепи

Таблица 43.1.

Показания к мномэктомин[17] гипоталамус — гипофиз — яичники. С этой целью исполь­зуются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (агони­сты ГТРГ). Лечение обычно проводится в течение 3—6 ме­сяцев перед планируемой гистерэктомией, но оно может быть также использовано изолированно, как способ оста­новки развития опухоли до наступления естественной ме­нопаузы. Агонисты ГТРГ не только уменьшают размеры опухоли и матки (часто на 40—60%), но и облегчают про­ведение хирургической операции и заметно снижают опе­рационную кровопотерю.

У пациенток с нормальной продукцией эндогенных эстрогенов подавление этой продукции дает только вре­менный эффект. Прекращение лечения ведет, как пра­вило, к возобновлению роста миомы. Другие фармако­логические средства, снижающие эндогенную секрецию эстрогенов в яичниках, такие как даназол, хотя и менее успешно, но также используются для консервативного лечения миом матки.

Показания

Лейомиома как возможная причина неспособности к зачатию или повторных спонтанных абортов Подтверждение показаний При наличии неспособности к зачатию или вынашиванию:

1. Лейомиома таких размеров или такой локализации, чтобы быть возможной причиной

2. Отсутствие других возможных причин неспособности к зачатию или вынашиванию Действия до операции

Исключить другие возможные причины мужского или женского бесплодия или невынашивания

Оценить состояние полости матки н фаллопиевых труб (гистеросальпингография)

Обсудить с пациенткой н документально оформить показания к операции консервативной миомэктомии, оговорив возмож­ность гистерэктомии, если в ходе операции будут установлены какие-либо дополнительные отягощающие факторы

* Рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов. Quality assessment and improvement in obstetrics and gynecology. Washington, DC: 1994.

Таблица 43.2.

Показания к гистерэктомии при лейомиомах матки*

Показания Лейомиома матки

Подтверждение показаний Наличие признака 1, 2 или 3:

1. Бессимптомная лейомиома такого размера, что она пальпируется через переднюю брюшную стенку и вызывает беспокой­ство у пациентки

2. Избыточные маточные кровопотери, проявляющиеся одним нз следующих признаков:

А) сильные кровотечения со сгустками или рецидивирующие, длящиеся более 8 дней

Б) анемия, вызванная острой или хронической кровопотерей

3. Дискомфорт в области таза, вызываемый мномой (а, б или в):

А) острые и сильные болн

Б) постоянное чувство давления в низу живота или поясницы

В) сдавление мочевого пузыря, вызывающее частые мочеиспускания, не связанные с инфекцией мочевыводящих путей

Действия до операции

1. Подтвердить отсутствие неоплазии шейки матки

2. Исключить ановуляции и другие причины аномальных кровотечений

3. Подтвердить отсутствие эндометриальной малигнизации (при наличии патологических кровотечений)

4. Оценить хирургический риск, связанный с анемией и необходимость предварительного лечения анемии

5. Оценить риск соматических и психосоматических осложнений гистерэктомии

Противопоказания

1. Желание сохранить фертильность (в этом случае можно прибегнуть к консервативной миомэктомии)

2. Бессимптомные лейомиомы размером менее 12 недель беременности


Принимая окончательное решение о выполнении гистерэктомии, надо учитывать планы пациентки относи­тельно будущего деторождения, тщательно оценивать та­кие клинические факторы, как объем и длительность кро­вотечений, наличие или отсутствие железодефицитной ане­мии, размеры опухоли. Сам по себе факт наличия миомы матки еще не означает необходимости гистерэктомии.

Лейомиомы матки часто сочетаются с бесплодием, но в ряде случаев женщины с лейомиомой могут беременеть. Беременность при наличии лейомиомы обычно протекает без особенностей, с нормальным дородовым периодом и рода­ми. Миомы при этом могут продолжать расти или стано­виться симптомными, иногда претерпевая красную или ги­алиновую дегенерацию. Если пациентка начинает испыты­вать боли, причиной которых является миома, то в каче­стве лечения обычно достаточно назначить постельный ре­жим и сильные аналгетики. При отсутствии эффекта мо­жет понадобиться консервативная миомэкгомия. Риск спон­танного аборта или преждевременных родов при беремен­ности, сочетающейся с миомой, относительно высок, по­этому иногда приходиться прибегать к профилактическо­му применению p-адренергических токолитиков. Существу­ют противоположные взгляды на возможность нормаль­ных трансвагинальных родов после консервативной мио — мэкомии, в каждом отдельном случае должно принимать­ся свое решение. В редких случаях миомы могут распола­гаться ниже предлежащей части плода, — в нижнем сег­менте или в шейке матки. В родах они создают препят­ствие для продвижения плода по родовым путям и поэто­му в таких ситуациях следует выполнять кесарево сечение.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии