ПАТОГЕНЕЗ

Изоиммунизация может развиваться в ответ на сен­сибилизацию антигенами многих систем групп крови. Поскольку наиболее частой причиной изоиммунизации является система резус (Rh), то данная патология обыч­но именуется как резус-изоиммунизация. Мы будем ис­пользовать систему резус в качестве примера, хотя надо помнить, что изоиммунизация может развиваться с уча­стием многих других систем крови, таких как Kell, Duffy, Kidd и прочие.

:ак. 954

Антигены системы резус являются липопротеидами и кодируются тремя сцепленными генами (D, С, Е), распо­ложенными на 1-й хромосоме. Основным фактором, опре­деляющим изоиммунизацию, является антиген системы резус Rh0(D), кодируемый геном D. Антиген Rh0(D) на­следуется по аутосомно-доминантному типу. Резус-изоим — гунизация возможна у резус-отрицательной матери с от­сутствием эритроцитарного антигена Rh0(D) и генотипом id. Резус-положительный отец может иметь гомозиготное генотип DD) или гетерозиготное (генотип Dd) носитель — ггво гена R1,(D). При гомозиготном носительстве (DD) г. тод всегда будет иметь резус-положительные эритроциты и генотип Dd. Если отец является гетерозиготным носите­лем (Dd), вероятность того, что кровь плода будет резус — положительной (генотип Dd) или резус-отрицательной (ге­нотип dd) будет одинаковой.

При первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом осложнений обычно не воз­никает. Во время родов, однако, может произойти заброс некоторого количества эритроцитов плода и их фрагмен­тов в организм матери (фето-материнская трансфузия) с последующей выработкой антител к Rh0(D) антигену пло­да. Образование антител происходит примерно в 15% та­ких беременностей (табл. 11.1). Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания в кровь, матери 50—70 мл резус-положительных эритроцитов плода. При следующей беременности попадание самого незначитель­ного количества крови плода (около 0.1 мл) в кровь мате­ри, что происходит очень часто, вызывает анамнестичес­кий ответ в виде массовой продукции антител. Если мать вырабатывает антитела класса IgM, их молекулы не про­никнут через плаценту, поскольку они слишком велики. Однако в случае Rh-изоиммунизации образуются преиму­щественно антитела класса IgG, имеющие меньший раз­мер и свободно проходящие через плацентарный барьер в кровообращение плода. Попав в сосудистую систему пло­да, антитела связываются с его эритроцитами и вызывают их внесосудистьгй гемолиз. Образующийся в результате гемолиза билирубин возвращается обратно через плаценту к матери и метаболизируется в ее организме. Состояние плода определяется количеством материнских антител, про­никших через плаценту, и способностью плода воспроизво­дить уничтоженные эритроциты.

При первой сенсибилизированной беременности ребенок может родиться анемичным. После родов у него ожидается повышение уровня билирубина, поскольку гемолиз про­должается, и состояние новорожденного будет зависеть от способности его собственной печени, в определенной сте­пени незрелой, метаболизироватъ билирубин. При последу — ющих беременностях резус-положительным плодом процесс образования антител может ускориться, что ведет к более выраженной анемии. В таких случаях увеличивается коли­чество эритроцитов, вырабатываемых печенью плода (очаги экстрамедуллярного кроветворения возникают также в селе­зенке, почках, надпочечниках, плаценте и слизистой ки­шечника). Это возможно за счет уменьшения выработки пе-

Таблица 11.1.

Риск изоиммунизации при различных клинических ситуациях

Клиническая акушерская ситуация

Вероятность сенсибилизации (проценты)

Внематочная беременность

<1

Доношенная беременность

1-2

Амниоцентез

1-3

Спонтанный аборт

3-4

Искусственный аборт

5-6

Роды в срок

14-17

Переливание несовместимой крови

90-95

Ченью плода протеинов, что, в свою очередь, приводит к снижению онкотического давления крови плода и, как след­ствие, к асцту и отеку подкожной клетчатки. В то же время выраженная анемия плода способна привести к сердечной недостаточности на фоне высокого сердечного выброса. Дан­ный комплекс изменений называют водянкой плода.

Каждый последующий резус-положительный ребенок мо­жет быть поражен еще более тяжело, хотя это не является правилом. Иногда степень поражения остается такой же или даже бывает меньшей. Если последующие дети будут резус-отрицательными, что наблюдается при гетерозигот — ности отца, — они будут полностью интактны.

ДИАГНОЗ

Изоиммунизацию часто можно установить на основе Анамнеза. У женщин с ранее установленным диагнозом изоиммунизации или при наличии гемолитической болез­ни плода и новорожденного при предыдущих беременнос­тях высок риск гемолитической болезни при последующей беременности. Частью обычного дородового лабораторного обследования является исследование крови матери на нали­чие различных антител, способных вызвать значительные нарушения у плода[4]. Интенсивность продукции антител выражается в титрационных единицах (1:4; 1:16 и т. д.). Во время этого обследования могут бьггь обнаружены другие антитела, не вызывающие каких-либо поражений плода/но­ворожденного. Наиболее часто встречающимися из этих антител являются анти-Lewis и анти-I. При их обнаруже­нии титры не определяют, поскольку они не имеют кли­нического значения.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Титры антител могли, казалось бы, служить хороши­ми маркерами материнской продукции антител, но на са­мом деле они имеют ограниченную диагностическую цен­ность. При первой беременности с сенсибилизацией вели­чина титра действительно является полезным показателем, но в последующем она фактически не имеет значения, так как не отражает истинного состояния плода. Даже при пер­вой беременности с резус-конфликтом главная роль вели­чины титра заключается в том, чтобы отличить беремен­ность, при которой продукция антител так мала, что не угрожает состоянию плода, от той, при которой появление антител вероятно будет иметь значительные последствия. Титр 1:16 обычно рассматривается как критическая вели­чина, при превышении которой имеется опасность значи­тельного поражения плода и оправданы дополнительные исследования.

Исследование амниотической жидкости имеет большое значение в выборе тактики ведения сенсибилизированной беременности. Практическое применение анализа амнио­тической жидкости началось в 1960 г., когда Liley обнаружил, что уровень билирубина в амниотической жидкости точно отражает состояние плода. Все еще неясны механизмы транспорта билирубина в амниотическую жидкость. Изве­стно, что во второй половине нормально протекающей бе­ременности уровень билирубина прогрессивно снижается. Концентрация билирубина в амниотической жидкости у сенсибилизированной пациентки должна оцениваться с уче­том данного естественного снижения. Содержание били­рубина в амниотической жидкости измеряется с помощью спекгрофотометрии. Нормальная амниотическая жидкость, подвергнутая спектрофотометрическому анализу, имеет характерную кривую оптической плотности (ОП), пока­занную на рис. 11.1. Присутствие билирубина вызывает характерное отклонение кривой при длине волны 450 нм. Это отклонение обычно обозначается как ДОП450. На осно­ве новаторских работ Liley и других авторов были опреде­лены взаимоотношения между величиной ДОП450, сроком беременности и выраженностью гемолитической болезни плода на основании данных, полученных опытным путем (рис. 11.2).

Амниотическую жидкость забирают путем амниоценте­за между 20-й и 30-й неделями беременности. При необ­ходимости амниоцентез повторяют с интервалом 1—4 не­дели в зависимости от особенностей предшествующих бе­ременностей (водянка плода, мертворождения). Затем зна­чения ДОП450 наносят на диаграмму Liley (как показано на рис. 11.2), что позволяет оценить степень выраженности анемии плода. Попадание ДОП450 в верхнюю зону (В) обыч­но свидетельствует о падении уровня гемоглобина в крови плода ниже 80 г/л (норма — 165 г/л) и угрозе внутриут­робной смерти плода в ближайшие 7—10 дней. Произво­дится внутриутробное переливание крови (срок беремен­ности менее 34 недель) или экстренное родоразрешение.

ПАТОГЕНЕЗ

Длина волны в нм

Рисунок 11.1. Спектрофотометрическая абсорбционная кривая амниотической жидкости у пациентки с изоимму — низацией. А — Кривая для нормальной амниотической жидкости; Б — отклонение кривой от нормального значе­ния при длине волны 450 нм (ДОП450) в результате присут­ствия билирубина в амниотической жидкости.

Попадание ДОП450 в среднюю зону (С) диаграммы Liley эбычно соответствует уровню гемоглобина в крови плода SO—120 г/л. Допускают сохранение беременности до 32-й недели, если ДОП450 не переходит в верхнюю зону. По­вторный амниоцентез выполняют через 1 неделю (ДОП450 з зоне С2) или через 2-3 недели (ДОП450 в зоне С,). Попа­дание в нижнюю зону (Н) отражает малую степень или полное отсутствие поражения плода (уровень гемоглобина з крови плода выше 120 г/л). Повторный амниоцентез вы­полняют через 4—5 недель. Обычно роды происходят в срок. Досрочное родоразрешение производят при достаточной зре­лости легких плода или при внутриутробной гибели плода примерно в том же сроке предыдущей беременности.

1.0 0.9 0.8 07 0.8

0.5 0.4 0.3

0.2

С"

О

<3

0.1 0.09 0.08 0.07 0.08 0.0S

О.04

0.03

0.02

ПАТОГЕНЕЗ

0.01

26 26 30 32 34 36 38 40

Срок беременности в неделях

Рисунок 11.2. Диаграмма Liley. Значение ДОП450 получают <ак показано на рисунке 11.1 и откледывают по оси ординат. По оси абсцисс откладывают срок беременности. О состо — чнии плода можно судить по зоне, в которую попадает точка пересечения. Верхняя (В) зона соответствует тяжелому по — зажению плода; средняя (С) — умеренному; попадание в Нижнюю (Н) зону свидетельствует о минимальном пораже­нии или отсутствии поражения плода.

Ультрасонографш может быть очень полезной для вы­явления признаков гемолитической болезни плода. Ран­ними признаками водянки плода являются: многоводие, гепатоспленомегалия плода, связанная с экстрамедулляр­ным кроветворением в печени и селезенке, и утолщение — таценты (более 5 мм) вследствие отека. Для выраженной зодянки плода характерны асцит, гидроторакс и гидропе — ?’лкард плода; кардиомегалия с утолщением и сниженной ;ократимостью миокарда желудочков; отек подкожной клет­чатки головы и конечностей. Степень анемии плода мож­но косвенно оценить с помощью доплерографического из­мерения скорости кровотока в нисходящей аорте или це­ребральной артерии плода (скорость кровотока увеличива­ется при снижении содержания гемоглобина). Под уль­тразвуковым контролем можно взять кровь плода непос­редственно из пуповины через переднюю брюшную стен­ду матери (кордоцентез) и определить группу крови и ре — гус-факгор плода, содержание гемоглобина и гематокрит, •ровень билирубина и количество ретикулоцитов, нали­чие резус-антител (с помощью прямой пробы Кумбса). В Толее поздние сроки беременности у изоиммунизирован — -:ых пациенток проводятся стандартные тесты оценки со — —ояния плода, поскольку способность пораженного плода переносить внутриутробную гипоксию во время беремен­ности и родов может быть снижена.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии