ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ


Длительность нормальной беременности составляет от 38 до 42 недель. Такая беременность считается «доношен­ной» и заканчивается родами в срок («срочными»). Говоря другими словами, роды в срок происходят после 40 ± 2 недели беременности. Если беременность продолжается бо­лее 42 недель (294 дней с 1-го дня последнего нормального менструального цикла), она считается переношенной и за­канчивается запоздалыми родами. Перенашивание имеет место при 8—10% беременностей и сопряженно с высоким риском неблагоприятного исхода и для матери, и для пло­да. Запоздалые роды сопряжены с повышенным риском не­благополучных исходов. Повышенные заболеваемость и смертность требуют особо внимательного отношения к та­ким беременностям и родам. Переношенная беременность является источником стресса для самой пациентки, ее се­мьи и наблюдающего медперсонала. Врачу-акушеру надо стараться успокоить беременную, объяснить ей особеннос­ти ее состояния и обсудить план действий.

ЭТИОЛОГИЯ

Точная причина перенашивания беременности не установ­лена, но известен ряд предрасполагающих факторов (табл. 14.1). В некоторых случаях причиной перенашивания является нарушение сократительной способности матки, ве­роятно вследствие врожденных особенностей миометрия. Не­зависимо от этиологии существует тенденция к повторению перенашивания. У 50% пациенток с перенашиванием следую­щая беременность также оказывается переношенной.

ПОСЛЕДСТВИЯ

Заболеваемость и смертность переношенных плодов/мла­денцев в несколько раз превышает эти показатели для сроч­ной беременности, что обусловлено несколькими причина­ми. Приблизительно у 20% истинно переношенных ново­рожденных наблюдаются признаки нарушения созревания или синдрома перезрелости. У переношенных младенцев обычно наблюдается задержка роста и недостаток подкожного жира, что придает ребенку классическую сморщенную стариков­скую внешность. Отмечаются также изменения наружного покрова —’длинные ногти, отслаивающийся эпидермис, ме — кониальное окрашивание ногтей, кожи и пуповины. Около 25% переношенных беременностей заканчиваются рождением Младенцев с макросомией (т. е. весом более 4000 г). У этих детей могут наблюдаться нарушения метаболизма глюкозы и билирубина; они также подвержены риску развития ги­погликемии и гипербилирубинемии. У них повышена час­тота родовых травм, особенно дистоции плечиков и перело­мов ключицы в сочетании с повреждениями плечевого спле­тения (паралич/парез Эрба или Эрба—Дюшена), получен­ных во время родов через естественные родовые пути. Из-за частого несоответствия размеров плода и таза матери прихо­дится прибегать к операции кесарева сечения. При макросо-

Таблица 14.1.

Факторы, связанные с переношенной беременностью

Фактор

Комментарии

Неточные или неизвестные сроки беременности

Нерегулярная овуляция; вариации продолжитель­ности фолликулярной фазы

Нарушение соотношения эстроген: прогестерон

• Анэнцефалия

Наиболее частая причина; обычно связана с поздним началом наблюдения

Или отсутствием такового Приводит к завышению гестационного возраста

Сниженная продукция 16-а-гидроксидегцдроэпиандростерона сульфата, пред­шественника эстриола Сниженная продукция плодом предшественников эстриола

Болезнь, сцепленная с Х-хромосомой; в плаценте нарушено превращение сульфатных предшественников эстрогена

Беременность развивается не в матке, роды не могут начаться (см. гл. 30)

Мии плода повышен риск материнского травматизма с по­вреждениями промежности или, в случае кесарева сечения, матки и других тазовых органов.

Повреждения плечевого сплетения встречаются с часто­той 1 случай на 500 срочных родов и особенно вероятны при макросомии плода, при родах в тазовом предлежании плода или затрудненных родах, хотя могут возникать и при, казалось бы, неосложненных, легких родах. При па­раличе или парезе Эрба (илиДюшена) происходит растяже­ние или разрыв верхних ветвей плечевого нервного спле­тения. В результате возникает паралич дельтовидной и подостной мышц, а также мышц сгибателей предплечья. В итоге рука оказывается свободно висящей вдоль тулови­ща, предплечье разогнуто и ротировано внутрь. Функция пальцев обычно сохраняется. Реже повреждаются нижние ветви сплетения, что приводит к параличу Клюмпке, или параличу кисти. Поскольку большинство повреждений имеют легкую степень, лечение в основном носит выжида­тельный характер с применением иммобилизирующих шин и физиопроцедур. Как правило, через 3—6 месяцев насту­пает полное или почти полное выздоровление.

Уменьшение объема амниотической жидкости, или ма — ловодие, часто связанное с переношенной беременностью, является важной причиной внутриутробной гипоксии, ко­торую плод испытывает в поздние сроки беременности и во время родов. Объем амниотической жидкости достигает своей максимальной величины (около 1 литра) на 36—37 неделе беременности, а затем уменьшается в среднем на­половину к 42 неделе. Пуповина в норме свободно плавает в амниотической жидкости. Потеря значительного объема жидкости означает снижение защиты пуповины и повы­шение вероятности ее повреждения.

При перенашивании беременности может развиться бы­стро нарастающая плацентарная дисфункция. Она проявля­ется снижением переноса к плоду воды, электролитов, глю­козы, аминокислот и кислорода. Приблизительно в 40% переношенных беременностей обнаруживаются инфаркты, кальцификация и фиброз плаценты, снижающие ее функ­циональные возможности. Недостаточность внутриутроб­ного питания и дыхания может вносить свой вклад в раз­витие внутриутробной гипоксии и синдрома перезрелости.

Еще одной особой проблемой при перенашивании бе­ременности является пассаж мекония в околоплодные воды и возможность его аспирации (Синдром аспирации мекония). Это может привести к тяжелой дыхательной недостаточно­сти из-за механической обструкции как мелких, так и круп­ных дыхательных путей, а также к химической мекониаль — ной пневмонии. Пассаж мекония происходит не только при переношенной беременности, он наблюдается в 13— 15% срочных беременностей, но его частота увеличивается по мере превышения срока. Если учесть, что при перено­шенной беременности происходит уменьшение объема ам­ниотической жидкости, возрастает вероятность того, что новорожденный аспирирует более концентрированный и токсичный раствор мекония.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика переношенной беременности базируется на установлении точного срока гестации. Следует стремиться к возможно более раннему определению точного срока бе­ременности, поскольку чем меньше срок, тем достовернее и надежнее используемые для этой цели критерии. Улуч­шение качества пренатального наблюдения и расширение доступа к нему привели к уменьшению числа пациенток с неустановленными или сомнительными сроками беремен­ности. Тем не менее, одновременно происходит тревожа­щий рост числа женщин, избегающих наблюдения в ран­ние сроки беременности, или у которых по каким-либо причинам срок беременности установлен неточно. Врач- акушер должен быть особенно внимателен, когда ему при­ходится впервые определять предполагаемый срок беремен­ности незадолго до родов, особенно если пациентка заяв­ляет о возможности перенашивания на 1—2 месяца. Высо­кий риск осложнений у плода требует тщательной оценки и постоянного мониторного контроля его состояния.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Первым этапом ведения переношенной беременности является тщательная повторная оценка информации, ко­торая была использована для установления срока беремен­ности, чтобы быть максимально уверенным в том, что бе­ременность действительно является переношенной. Такой метод исследования как амниоцентез мало помогает в ре­шении этого вопроса, так как зрелость легких плода при переношенной беременности редко вызывает сомнения. При достижении срока беременности в 41 неделю (на 1 неделю больше ПДР) имеются два варианта дальнейшего ведения беременности: либо приступать к немедленной индукции ро­дов, либо продолжать наблюдение за состоянием плода до­жидаясь спонтанных родов.

Если имеется уверенность, что перенашивание беремен­ности установлено точно, выбор дальнейшей тактики за­висит: во-первых, от планов и желания самой пациентки, во-вторых, от оценки состояния плода, и, наконец, от состояния шейки матки. Готовность шейки матки (раз­мягченность, сглаженность и, возможно, некоторое рас­крытие) и согласие пациентки являются показанием к ин­дуцированию родов. Если один или оба фактора не соот­ветствуют вышеуказанным, следует применять выжида­тельную тактику в расчете на благоприятные изменения шейки матки и/или самопроизвольное начало родов. Од­новременно необходим контроль состояния плода. Суще­ствует несколько схем выжидательного ведения, но ни одна из них не может считаться наилучшей. Большинство ва­риантов включает в себя ежедневный контроль шевеле­ний плода, проведение нестрессовых или стрессовых (ок — ситоциновых) тестов 1—2 раза в неделю, регулярную уль­тразвуковую оценку объема амниотической жидкости. Ши­роко используется определение биофизического профиля плода дважды в неделю.

Среди специалистов нет единого мнения, в какие конкрет­но сроки следует родоразрешать беременную с перенашивани­ем. Большинство сходится во мнении, что это должно проис­ходить между 42-й и 43-й неделями. С целью родовозбужде — ния может бьггъ использовано внутривенное введение океито — цина или введение влагалищных суппозиториев с простагаан — динами (простин; карбопроста трометамин). У некоторых па­циенток с особенно незрелой шейкой матки ее «созревание» можно ускорить, используя внутришеечные или внутривлаш — лигцньге препарата просгагландинов или ламинарии, — гид­рофильное средство, которое, набухая, расширяет цервикаль — ньгй канал (см. главу 16). Реже выполняется кесарево сечение без попыток индуцирования родов. Родоразрешение в четко определенные сроки можно назвать «агрессивным ведением» пе­реношенной беременности. Сторонники такой тактики осо­бенно подчеркивают резкое увеличение показателей заболева­емости и смертности после 43-й недели беременности. Совре­менные методы наблюдения за состоянием плода дают осно­вание более критично оценивать столь догматичный подход к жестко ограниченным срокам родоразрешения. Сторонники «выжидательного ведения» позволяют беременности продол­жаться до тех пор, пока состоянию плода ничто не угрожает.

Опасность связанного с макросомией родового травма­тизма требует проведения ультразвуковой оценки предпо-
латаемой массы плода перед индуцированием родов. По­казанием к кесареву сечению является предполагаемая масса плода более 4000 г и выше при сахарном диабете у матери или 4500 г и выше при отсутствии материнского диабета.

Всех пациенток с переношенной беременностью следу­ет предупредить о необходимости немедленной госпита­лизации при появлении первых родовых схваток. С нача­лом регулярной родовой деятельности необходимо прово­дить постоянный электронный мониторинг состояния плода в связи с повышенным риском возникновения гипоксии. Целесообразно выполнять раннее вскрытие плодных обо­лочек, что позволяет обнаружить наличие мекония в око­лоплодных водах, дает возможность наложить скальповый электрод и ввести внутриматочный катетер. Если умень — шенние количества амниотической жидкости приводит к чрезмерному сжатию пуповины, частота сердечных сокра­щений плода может урежаться. Инфузия физиологическо­го раствора через внутриматочный катетер (амниоинфузия) создает защитный буфер для пуповины и ликвидирует дан­ные децелерации. Запоздалые роды требуют постоянной готовности анестезиологического и педиатрического пер­сонала, поскольку в любой момент консервативное родо­разрешение может бьггь заменено на оперативное (кесарево сечение) и очень высока угроза аспирации мекония.

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

<3

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Рисунок 14.1. Прием Мак Робертса: чрезмерное сгиба­ние бедер для оказания помощи при дистоции плечиков.

Непосредственно в момент рождения плода надо быть готовым к выполнению специальных действий. Если в око-

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Рисунок 14.2. Ротация в сочетании с надпонным давле­нием для оказания помощи при дистоции плечиков.

Лоплодных водах присутствует меконий, то сразу после рож­дения головки, еще до рождения плечиков, необходимо удалить содержимое носо — и ротоглотки путем аспирации. Это следует делать именно на этом этапе, когда грудная клетка плода остается сдавленной в малом тазу матери, что способствует перемещению аспирированных мекониальных вод из легких плода вверх к глотке. Педиатрический персо­нал должен находиться рядом с роженицей для проведения визуального обследования дыхательных путей новорожден­ного до уровня ниже аспирации из дыхательных путей и удаления любого материала, содержащего меконий. Такая тактика значительно снижает, но не устраняет полностью вероятность развития синдрома аспирации мекония. Из-за возможности макросомии плода при оказании акушерской помощи следует использовать приемы, облегчающие роды при дистоции плечиков: сильное сгибание бедер (рис. 14.1) и давление на надлонную область (рисунок 14.2).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 14А

35-летняя пациентка (Б1) обратилась 6 июня для прена — тапьного осмотра и сообщила, что ее прежний врач говорил, что она «должна рожать в эти сроки». В медицинской карте дородового наблюдения имеются такие сведения: «послед­ние скудные месячные» были 20 сентября, «нормальные ме­сячные» — 25 августа; шевеления плода стала ощущать «где — то близко к Рождеству»; первое вагинальное исследование было проведено 1-го ноября (оно выявило обращенную впе­ред матку размером 10-11 недель); ультразвуковое исследо­вание, выполненное 4 января, установило 15-недельную бе­ременность; повторное ультразвуковое исследование 15 мая свидетельствовало о доношенной беременности. Пациентка сообщила, что ребенок двигается на этой неделе так же, как во время двух предшествующих недель. У нее нет акушерских факторов риска. Данные соматического обследования без особенностей. Высота стояниядна матки —38 см; шейка матки закрыта и не сглажена; головка плода в положении (-1). Па­циентка просит, чтобы у нее вызвали роды. —

Вопросы к примеру 14А

Пациентке следует сказать, что:

A. Необходимо провести еще одно УЗИ для уточнения сро­ка беременности

Б. Никаких действий со стороны врача не требуется

B. Индуцирование родов будет начато

Г Повторно оценить данные, касающиеся срока беремен­ности

Ответ: Г

Перед тем, как составить план действий, необходимо уточ­нить срок беременности. Кроме того, индуцирование родов без достаточных показаний сопряжено сдополнительным рис­ком для матери и плода, особенно при незрелой шейке матки, как в данном случае. Ультразвуковое исследование наиболее информативно для определения срока беременности в кон­це первого и во втором триместрах, но обладает лишь отно­сительной точностью (± 2-3 недели) в третьем триместре.

На основании имеющейся информации следует считать, что срок беременности в настоящий момент составляет:

А. 38 недель Б. 39 недель

В. 40 недель Г. 41 неделя Д. 42 недели Е. 43 недели

Ответ: Г

Последние месячные 20 сентября были «скудными», в то время как месячные 25 августа были «нормальными». Дата последних «нормальных» месячных 25 августа согла­суется с данными первого вагинального исследования и данными ультразвукового исследования во втором триме­стре, но не согласуется с результатом ультразвукового ис­следования в последнем триместре (низкая точность УЗИ при определении срока беременности). Таким образом, срок беременности в 41 неделю наиболее точен.

Какие из следующих исследований наиболее уместны на данном этапе?

A. УЗИ для уточнения гестационного возраста

Б. УЗИ для определения объема амниотической жидкости

B. Биофизический профиль плода

Г Электронный мониторинг плода (нестрессовый и стрес­совый тесты)

Д. Амниоцентез для определения зрелости легких плода

Ответ: Б, В, Г

УЗИ не обладает достаточной точностью для установ­ления срока беременности в последнем триместре, хотя оно полезно для определения объема амниотической жидкости и для оценки биофизического профиля. Опре­делить состояние плода позволит электронный монито­ринг (например, нестрессовый тест). Проводить амнио­центез нет необходимости, поскольку зрелость легких плода не вызывает сомнений.

Результаты всех проведенных исследований свидетель­ствовали о хорошем состоянии и матери, и плода. Одной неделей позже, 13 июня, пациентка сообщила, что ребенок по прежнему хорошо шевелится, но она чувствует усиление давления в низу живота и редкие схватки. При объектив­ном обследовании установлено, что высота стояния дна матки не изменилась; шейка сгладилась на 90% и раскры­лась на 3 см; предлежащая часть находится в нулевом по­ложении; плодные оболочки интактны. Пациентка снова просит вызвать роды. Сейчас ей надо объяснить, что:

A. Необходимо еще одно ультразвуковое исследование для установления срока беременности

Б. Она не должна беспокоиться; роды наступят сами, ког­да все будет готово

B. Можно начинать индуцирование родов

Г. Перед определением плана действий необходимо про­вести дальнейшие исследования

Ответ: В

Состояние шейки матки изменилось, и сейчас оно яв­ляется благоприятным для индуцирования родов, кото­рые представляют в настоящее время наименьший риск для матери и плода. Если бы состояние шейки не изме­нилось, было бы уместным продолжить наблюдение за состоянием плода. Индуцирование родов было бы пока­зано при признаках внутриутробной гипоксии плода или после 42 или 43 недели беременности (в зависимости от отношения врача к максимально допустимой продолжи­тельности беременности).

Пример 14Б

Пациентка (Б1) имеет 41 -недельную беременность, срок который установлен при ультразвуковом исследовании в первом триместре. Беременность протекала нормально. По­казатели состояния плода нормальные. Высота стояния дна матки — 45 см. При вагинальном исследовании установле­но, что шейка матки не сглажена и закрыта, а предлежащая головка находится в положении (-3). Через одну неделю выжидательного ведения пациентка продолжает чувство­вать хорошие шевеления плода и начинает ощущать неко­торые слабые, в определенной степени регулярные, схват­ки. Результаты обследования: высота стояния дна матки — 44 см; частота сердечных сокращений плода — 140 в мину­ту; предлежащая часть в положении (-3); плодные оболоч­ки интактны, шейка матки раскрыта на 4 см и на 100% сгла­жена. Пациентка просит вызвать роды.

Вопросы к примеру 14Б

Пациентке необходимо сказать, что:

A. Для уточнения срока беременности будет назначено еще одно ультразвуковое исследование

Б. Она не должна беспокоиться; она родит, когда будет готова

B. Роды будут вызваны немедленно Г. Она уже в родах

Ответ: Г

Срок беременности ясен и никаких других исследова­ний не требуется. Начавшиеся на 42-й неделе роды могут продолжать развиваться естественным образом, если нет противопоказаний.

Какие из исследований уместно провести пациентке в данное время?

A. Ультразвуковое исследование для определения массы плода

Б. Электронный мониторинг состояния плода

B. Амниоцентез для определения зрелости легких плода Г. Вскрытие плодных оболочек (амниотомия)

Ответ: А, Б

Высота стояния дна матки и результаты вагинального исследования указывают на вероятность макросомии пло­да. Если при ультразвуковом исследовании это предполо­жение подтвердится, необходимо принять клиническое ре­шение, — продолжать ли роды через естественные родо­вые пути или выполнить операцию кесарева сечения. Ре­шение должно приниматься с учетом соотношения предпо­лагаемых размеров плода и размеров таза матери, внут­риутробного состояния плода и желания родителей. Из-за высокого риска маточно-плацентарной недостаточности во время родов переношенным плодом следует проводить по­стоянный электронный мониторинг. Искусственное вскры­тие оболочек позволит провести прямой мониторный конт­роль сердечной деятельности плода и определить нали­чие мекония в околоплодных водах. Однако амниотомия должена производиться тогда, когда предлежащая часть в достаточной степени опустится в малый таз. Когда предле­жащая часть находится в позиции (-3), опасность выпаде­ния пуповины выше, чем при прилегании предлежащей части к шейке. Но при определенных обстоятельствах дан­ное действие все же может быть выполнено.

Роды — это процесс изгнания из полости матки про­дуктов зачатия (плода, плаценты, пуповины, плодных обо­лочек). В родовой акт входит прогрессирующее сглажива­ние и раскрытие шейки матки в результате повторяющих­ся сокращений мускулатуры тела матки. Раскрытие шейки матки без сокращений миометрия не является истинными родами. Маточные сокращения без сглаживания и раскры­тия шейки матки обычно возникают в третьем триместре беременности и называются схватками Брекстон—Гикса, или ложными родами. Приблизительно 85% беременностей за­канчивается физиологическими самопроизвольными родами в сроке от 37 до 42 недель

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии