ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентки, начавшие лечиться по поводу болей в об­ласти малого таза (дисменореи или хронических болей), должны находиться под постоянным наблюдением, цель которого — контроль за эффективностью лечения и вы­явление осложнений, вызванных самой терапией. Те из них, кто впервые начал принимать контрацептивы, дол­жны пройти повторные осмотры через 2 и 6 месяцев после начала лечения. Даже при эффективном лечении необ­ходимо продолжать рутинные проверки состояния здо­ровья. Пациентки, страдающие хроническими болями, должны проходить регулярные осмотры, не ожидая во­зобновления боли.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 24А

18-летняя студентка колледжа, девственница, обрати­лась с жалобой на повторяющиеся выраженные менстру­альные боли, которые начинаются через несколько часов после начала выделений и продолжаются первые двое су­ток менструации. Боль имеет спазматический, рециди­вирующий характер и локализуется в нижней части живо­та, прямо над симфизом. Пациентка иногда испытывает тошноту и рвоту, но после рвоты боль не уменьшается. Она принимала свободно продающиеся аналгетики, содержа­щие ибупрофен, но улучшение было незначительным. Мен­
струации регулярны, не принимает никаких других меди­каментов. Гинекологическое обследование затруднено, но результаты его нормальны.

Вопросы к примеру 24А

Какой диагноз наиболее вероятен у этой пациентки?

A. Лейомиома

Б. Первичная дисменорея

B. Эндометриоз

Г Синдром раздраженного кишечника Д. Рецидивирующее хроническое воспаление органов ма­лого таза.

Ответ: Б

У молодой девственницы вероятность лейомиомы, ин­фекции тазовых органов или эндометриоза весьма мала. Анамнез пациентки не дает никаких оснований предпо­лагать патологию со стороны кишечника, а обследование не выявило какой-либо патологии, которая могла бы быть причиной вторичной дисменореи. Вся эта информация в сочетании с типичным анамнезом делает наиболее ве­роятным диагноз первичной дисменореи. Наилучшим лечением в данном случае будет:

A. Прием пероральных контрацептивов

Б. Диета с повышенным содержанием пищевых волокон

B. Тайленол (ацетаминофен) с кодеином по 60 мг каждые 4 ч Г. Ампициллин по 250 мг 4 раза в день в течение

10 дней

Д. Индометацин — 25 мг сразу, затем по 25 мг каждые 8 ч при необходимости

Ответ: Д

Пациентка может получить некоторое облегчение, принимая пероральные контрацептивы, хотя и не нуж­дается в контрацепции. Однако этот вариант лечения не является наилучшим. Лечение специальной диетой или ампициллином не соответствуют предполагаемо­му диагнозу. Пациентка уже применяла свободно про­даваемый аналгетик с ибупрофеном, но эффект был не­достаточным. Скорее всего это результат не ошибоч­ного выбора препарата, а низкого содержания актив­ного начала, что и делает эти средства разрешенными к свободной продаже. Вероятно, что при более высо­ких дозах, назначенных врачом, эффект будет гораздо большим. Если более высокие дозы НПВС не принесут успеха, следует начать применение пероральных кон­трацептивов, хотя пациентка и не является сексуально активной.

Пример 24Б

Зак. 954

23-летняя разведенная мать троих детей, получающая соци­альную государственную помощь, обратилась к врачу по поводу болей в нижней части живота, которые начались 8 месяцев тому назад. Это совпало с ее разводом и потерей работы. Боль лока­лизуется в левом нижнем квадранте живота, но иррадиирует в Правый нижний квадрант и спину. Боль усиливается во время менструации, урчания в животе и во время полового акта. Она принимала различные препараты, но без успеха. Из анамнеза выяснено, что, будучи замужем, она подвергалась насилию со

Стороны мужа; ей дважды производились лапаротомии по по­воду «кист яичника».

Вопросы к примеру 24Б

Основываясь на наиболее вероятном предположитель­ном диагнозе, с каких процедур или обследований следо­вало бы начать?

A. Лапароскопия

Б. Ректороманоскопия

B. Ультразвуковое обследование органов малого таза Г. Бимануальное обследование органов малого таза

Д. Психологическое обследование и установление степе­ни депрессии

Ответ: Г

Хотя весьма вероятно, что пациентка испытывает депрес­сию и множественные психологические стрессы, одновре­менно могут иметь место и какие-то органические заболева­ния. Ректороманоскопия и ультразвуковое исследование ор­ганов малого таза, если исходить из представленных симпто­мов, — не показаны. Лапароскопия является инвазивной про­цедурой и сопряжена со значительным риском, учитывая пре­дыдущие вмешательства. Хотя в дальнейшем лапароскопия может понадобиться, сейчас она преждевременна. На пер­вой стадии бимануальное обследование даст больше инфор­мации и с меньшим риском для пациентки, как первый этап обследования поциентки с хронической тазовой болью.

При обследовании не было обнаружено никаких суще­ственных гинекологических изменений, которые могли бы выз­вать дискомфорт, хотя имеется пониженная смещаемость мат­ки и утолщенность придатков, которые чувствительны при паль­пации. Ректовагинальное обследование не выявило патоло­гии. Тест на скрытую кровь в капе отрицателен. В последую­щие 6 месяцев она несколько раз приходила на осмотры и каждый раз жаловалась на боли, которые мешают ей жить и работать. Применение наркотических анальгетиков для об­легчения болей было умеренно успешным, но при этом она испытывала неприятные ощущения. Результаты стандартных лабораторных исследований, включающих полный анализ крови, цитологические и бактериологические исследования, были нормальными. В дальнейшем материальное и соци­альное положение пациентки улучшилось, но боль продолжа­ла беспокоить.

Что теперь следует предпринять?

A. Лапароскопия

Б. Ректороманоскопия

B. Ультразвуковое исследование органов малого таза Г. Бимануальное исследование органов малого таза

Д. Исследование психологического статуса и определе­ние степени депрессии

Правильный ответ: А

Ультразвуковое исследование добавило бы очень мало информации. Нет никаких указаний, что у пациентки име­ются значительные психологические отклонения. Не имея более специфических симптомов со стороны кишечника, не следует выполнять и ректороманоскопию. В этой ситу­ации наиболее оптимальна диагностическая лапароско­пия, в соответствии с результатами которой можно будет назначить лечение.

Предменструальный синдром (ПМС) представляет со­бой совокупность соматических, эмоциональных и пове­денческих изменений, которые с регулярной цикличностью возникают во второй (лютеиновой) фазе менструального цикла. Данные изменения возникают в большинстве цик­лов. Характерно их прекращение с началом менструаций и наличие светлого промежутка времени продолжительнос­тью не менее одной недели. Этот циклический симпто — мокомплекс может иметь различную интенсивность — от минимальной до полностью нарушающей всю нормаль­ную жизнедеятельность женщины. Впервые описанный в 1931 году, предменструальный синдром все еще недо­статочно понят и изучен. Нет согласия в критических вопросах, касающихся его патофизиологии, диагности­ческих критериев и оптимального лечения. Фактически предполагается, что ПМС представляет собой более чем одно клиническое явление. Несмотря на существующие разногласия, несомненно одно — симптомы данного за­болевания связаны именно с менструальным циклом. Врач, сталкивающийся в своей практике с перечислен­ными изменениями, среди прочих вероятных причин должен помнить и о возможности ПМС.

ЧАСТОТА

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии