ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta previa) — это аномальное расположение плаценты над внутренним зевом или в непос­редственной близости от него. Предлежание плаценты мо­жет быть: а) полным или тотальным, когда внутренний зев шейки матки полностью закрыт плацентарной тканью; б) ча­стичным краевым, если край плаценты закрывает только часть внутреннего зева шейки матки. Существует вариант в) низ­кого расположения плаценты в непосредственной близости, но без соприкосновения с внутренним зевом шейки матки (рис. 9.1). Этиология предлежания плаценты неизвестна, но считается, что причиной патологического расположения пла­центы могут бьггь изменения эндометрия, связанные с пред­шествующими родами и абортами, а также нарушения кро­воснабжения. В некоторых случаях, таких как беременность двойней или отек плаценты, уже только из-за своих боль­ших размеров плацента может располагаться над внутрен­ним зевом канала шейки матки. Частота предлежания пла­центы возрастает с увеличением возраста матери, числа пред­шествующих беременностей, операций кесарева сечения. Со­временные исследования показывают, что сам по себе воз­раст не является важным фактором риска.

Отслойка

Симптом

Предлежание

Объем кровопотери Длительность кровотечения

Болн в животе

ЧСС плода при электронном

Мониторинге Нарушения коагуляции Особенности анамнеза

Варьирует

Часто прекращается за 1—2

Часа Отсутствуют Нормальная

Редко Нет

Варьирует Обычно длительное

Могут быть сильными

Тахикардия, затем брадикардия; снижение вариабельности; часто

Децелерации; возможна внутриутробная гибель плода Нечасто, но сопутствуют; возможна тяжелая форма ДВС* Употребление кокаина; травма живота; гипертензия у матери; многоплодная беременность; многоводие

‘ ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Полное предлежание

Рисунок 9.1. Предлежание плаценты.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Низкое расположение

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Вероятность предлежания плаценты в среднем составляет 1 случай на 250 беременностей. На частоту патологии влия­ет число беременностей в анамнезе. У нерожавших она со­ставляет 1 на 1000—1500, тогда как у многорожавших — 1 на 20. Наивысшая степень риска предлежания плаценты — у многорожавших, уже имевших в прошлом либо это забо­левание (4—8%), либо 4 и более кесаревых сечений. Широ­кое применение ультразвукового исследования выявило пред­лежание плаценты у 5% пациенток при исследованиях в се­редине беременности и еще чаще в ранних сроках беремен­ности. Дальнейший рост нижнего и верхнего сегментов мат­ки в большинстве случаев ведет к «миграции» плаценты от внутреннего зева цервикального канала. Вероятность сме­щения плаценты уменьшается с увеличением срока бере­менности в момент обнаружения предлежания плаценты.

Первое кровотечение, связанное с предлежанием плацен­ты, обычно развивается в 29—30 недель беременности. Кро­вотечение может бьггь значительным. Почти всегда оно пре­кращается самостоятельно, непрекращающееся кровотечение может быть спровоцировано влагалищным исследованием или какой-либо иной травмой. Кровотечение вызывается отслой­кой части плаценты от стенки нижнего сегмента матки, воз­можно, в результате маточных сокращений. Обычно теряется кровь матери. Пациентки, как правило, описывают внезап­ное начало кровотечения без каких-либо сопутствующих сим­птомов. Предлежание плаценты само по себе не вызывает болей, если только оно не совпадает с родовой деятельностью или с отслойкой плаценты (5—10% случаев).

Ультразвуковая диагностика имеет огромное значение в определении локализации плаценты, особенно при ее рас­положении на передней или боковых стенках матки. Труд­нее определить отношение плаценты к внутреннему зеву шейки матки, если она располагается на задней поверхнос­ти нижнего сегмента. В большинстве случаев ультразвуко­вое исследование позволяет точно установить предлежание плаценты (рис. 9.2) или, после подтверждения нормальной локализации, исключить эту причину кровотечения. Вна­чале проводят трансабдоминальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре. При подозрении на предлежание плацен­ты УЗИ повторяют после частичного опорожнения мочево­го пузыря. В некоторых случаях, особенно при заднем рас­положении плаценты, целесообразно дополнить обычное трансабдоминальное УЗИ трансвагинальным.

Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты заключается в срочной госпитализации, стабилизации ге­модинамики и последующем консервативном наблюдении до наступления зрелости плода (рис. 9.3). Идеальным вари­антом выжидательного ведения является длительная госпи­тализация со строгим постельным режимом и возможнос­тью оказания немедленной помощи, но в некоторых случа­ях это невозможно из-за высокой стоимости. После пер­вичного госпитального лечения дальнейшее ведение бере­менности может проводиться амбулаторно при определен­ных условиях. К этим условиям относятся: высокая моти­вация пациентки, которая ясно понимает рекомендации врача по соблюдению строгого постельного режима и согласна точ­но их выполнять, постоянное присутствие рядом взрослого человека для оказания помощи в экстренной ситуации и наличие транспорта для доставки в больницу.

Степень предлежания плаценты прямо не влияет на чис­ло повторных кровотечений и на прогноз выживания плода. Рекомендуемое выжидательное ведение в сочетании с адек­ватным применением препаратов крови и своевременным выполнением кесарева сечения снизили уровень материнс­кой смертности с 25—30% до величины менее 1%, и уровень перинатальной смертности — с 60—70% до величины менее

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Плановое родо­разрешение

Консервативное лечение, вы­жидательная тактика, профи­лактика РДС

Рисунок 9.3. Тактика ведения при предлежании плаценты.

Экстренное родоразре­шение путем кесарева се­чения при от­сутствии ус­ловий для ро — дораз реше­ния через ес­тественные

Выраженность кровотечения

Менее 36 недель

Кровотечение слабой степени, прекратилось

Легкие зрелые

Легкие незрелые, оценка зрелости легких невозможна

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Рисунок 9.2. Предлежание плаценты, расположенной на задней стенке матки при УЗИ.

Сильное, непрекраща­ющееся, угрожающее жизни матери

Родовые пути

10%. При сроке беременности 36 недель и более или после подтверждения зрелости легких плода путем амниоцентеза эодоразрешение откладывать не следует. Обычно выполня­ет операцию кесарева сечения в плановом порядке. Если хлацента расположена на передней стенке матки, следует предполагать опасность сильного кровотечения при тради­ционной технике операции. Следует по возможности избе­гать выполнения разреза через плацентарную ткань — в дан­ном случае оптимальным является вертикальный разрез в — шжней части матки. При зрелой шейке матки и частичном тредлежании плаценты возможно родоразрешение через ес­тественные родовые пути. Чем в более раннем сроке бере­менности возникает кровотечение, тем важнее продлить бе — эеменность для дальнейшего роста и созревания плода. У «которых пациенток может быть проведена токолитическая герапия. Препаратом выбора является магния сульфат. При этом приходится постоянно сопоставлять степень кровоте — гения и его угрозу для матери и степень зрелости плода. Считается, что достаточной для внеутробного существова­ния зрелости плод достигает за 36 недель гестации. Когда фелость плода расценивается как достаточная — произво- штся кесарево сечение.

В некоторых случаях, когда требуется срочное родораз — эешение, но ультразвуковое исследование не позволяет гочно установить расположение плаценты, для выбора спо — :оба родоразрешения применяется следующая тактика. 3 условиях операционной, при наличии достаточного вы — 5ора препаратов крови и при полной готовности к прове — гению кесарева сечения внимательно и осторожно осмат­ривают и исследуют пальцем шейку матки. Если внутрен­ний зев цервикального канала закрыт плацентарной тка­нью, — немедленно производится кесарево сечение. Если фай плаценты не соприкасается с внутренним зевом, — исполняется амниотомия и родовозбуждение окситоцином i расчете на родоразрешение через естественные родовые iyra. До клинического применения ультразвуковой диаг — юстики эта тактика использовалась постоянно, но и сей — iac в отдельных случаях она остается эффективной.

При предлежании плаценты частота сопутствующих по — юков развития плода в два раза выше, чем при обычном ее толожении. Наиболее тяжелые из них — аномалии цент­ральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сер — ючно-сосудистой и дыхательной систем. Обнаружив пред — гежание плаценты, следует провести тщательное обследова­ние плода для исключения возможных пороков развития.

При предлежании плаценты может бьггь показана попыт­ка родоразрешения через влагалище, если: а) есть уверенность, гго роды могут быть проведены с небольшой кровопотерей; >) плод уже мертв или имеет выраженные пороки развития, пи абсолютно нежизнеспособен. Выполняя такой вариант родоразрешения, надо бьггь постоянно готовым к переходу к кесареву сечению по материнским показаниям.

Патологическое расположение плаценты может усугуб­ляться патологическим прорастанием ткани плаценты в стенку матки, что именуется прирастанием предлежащей плаценты (placenta previa accreta). При прирастании предле­жащей плаценты слабо развитая децидуальная оболочка нижнего сегмента матки малорезистентна к трофобласти — ческой инвазии. Это тяжелое осложнение, по разным дан­ным, развивается в 10—15% случаев предлежания плацен­ты, но намного чаще развивается у пациенток со множе­ственными кесаревыми сечениями в анамнезе. Во время родов может развиться длительное и выраженное кровоте­чение, часто требующее удаления матки.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии