ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ

В то время, как термин «предлежание плаценты» обозна­чает аномальное расположение плаценты, преждевременная отслойка плаценты обозначает отделение нормально располо­женной плаценты от стенки матки, произошедшее до рож­дения плода — во время беременности или родов. Оба состо­яния имеют общие симптомы — в первую очередь, кровоте­чение из влагалища. Другие клинические проявления разли­чаются и могут служить для дифференциальной диагности­ки. Наиболее важными из них являются чувство дискомфор­та в животе и болезненные сокращения матки (табл. 9.2).

Преждевременная отслойка плаценты начинается с кро­воизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепен­но нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению. Причина первичного крово­излияния неизвестна. Принято считать, что предраспола­гающими факторами являются гипертензия у матери, бы­страя декомпрессия полости матки в результате одномо­ментного излитая большого количества околоплодных вод при многоводии или после рождения первого плода при многоплодной беременности. Последние исследования до­казали опасность употребления беременной кокаина, кото­рый вызывает выраженную вазоконстрикцию и в некото­рых случаях может спровоцировать внезапную отслойку плаценты. Отслойка может последовать за травмой, даже не очень тяжелой. Большую опасность представляют авто­мобильные аварии, причем в ряде случаев причиной трав­мы служили ремни безопасности. Прямая травма живота не обязательна. Достаточно резкого воздействия на любой участок тела внешней силы, вызывающей повреждение вследствие ударной и противоударной волн.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ

Анатомические механизмы кровотечения при отслойке плаценты показаны на рис. 9.4. Если ретроплацентарная ге­
матома находит доступ к цервикальному каналу, влагалищ­ное кровотечение будет явным. При высоком расположении плаценты в полости матки, или когда отслойка и кровоизли­яние происходят в центре плаценты, а ее края остаются при­крепленными к стенке матки, кровь во влагалище может не поступать вообще. Поэтому объем влагалищного кровотече­ния при отслойке плаценты варьирует от очень обильного до полного отсутствия. Кровоизлияние в базальный слой сти­мулирует мускулатуру матки к сокращению. Пациентка жа­луется на боли в низу живота, матка болезненна при пальпа­ции. Резко болезненные маточные сокращения могут быть частыми — иногда может развиваться спастическое сокраще­ние матки. Иногд а ретроплацентарная кровь пропитывает мус­кулатуру матки настолько глубоко, что при кесаревом сече­нии матка имеет багровый или синюшный цвет (матка Кю- велера). Несмотря на такой устрашающий вид, никаких ма­нипуляций с маткой производить не надо, поскольку после родов кровь рассасывается самопроизвольно.

Преждевременная отслойка плаценты от стенки матки нарушает оксигенацию плода, поэтому при значительной отслойке почти всегда возникает угроза его состоянию. При подозрении на отслойку плаценты всегда должен прово­диться электронный мониторинг состояния плода. К со­жалению, внутриутробная гибель плода, вызванная поте­рей оксигенации, отмечается нередко (15% всех случаев от­слойки плаценты).

Состояние беременной может еще более ухудшаться при присоединении коагулопатических нарушений. Отслойка плаценты является наиболее частой акушерской причиной ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, который про­является гипофибриногенемией и повышением уровня про­дуктов деградации фибрина. Может уменьшаться количе­ство тромбоцитов и увеличиваться протромбиновое и час­тичное тромбопластиновое время. Данная коагупопатия яв­ляется результатом внутрисосудистого и ретроплацентарно — го свертывания крови. Внутрисосудистый фибриноген пре­вращается в фибрин в результате лавинообразно нарастаю­щего тромбообразования. В крови отмечается истощение не только фибриногена, но также тромбоцитов и других фак­торов свертывания крови (протромбин, факторы V и VIII). Ранее для восстановления объема циркулирующей крови и ее кислородной емкости рекомендовалось немедленно про­вести трансфузию кристаллоидных растворов и цельной кро­ви (цельная кровь позволяет восстановить не только ОЦК, но и кислородную емкость крови, а также содержит факто­ры свертывания, включая фибриноген). В настоящее время для восстановления содержания элементов системы сверты­вания крови предпочтительнее проводить компонентную те­рапию. Д ля восстановления содержания факторов свертыва­ния крови вводят криопреципитат и свежезамороженную плазму. Обычно для нормализации функции свертывающей системы требуется ввести 4 г фибриногена, т. е. 16 доз кри — опреципитата или 4 дозы свежезамороженной плазмы. Пе­реливание тромбоцитарной массы показано при падении содержания тромбоцитов ниже 50 ООО /мм3. Введение од­ной дозы тромбоцитарной массы повышает содержание тром­боцитов на 5000—8000/мм3. Д ля лечения ДВС-синдрома с коагулопатией потребления при преждевременной отслойке плаценты обычно используется не менее 6—8 доз. Примене­ние гепарина противопоказано. Поскольку ДВС-синдром прогрессирует до тех пор, пока не будет эвакуировано со­держимое матки, следует прибегнуть к экстренному родо­разрешению. Степень отслойки плацента обычно оценива­ется уже после рождения последа по размеру материнской поверхности плаценты, на которой находится сгусток крови или след от сгустка (например, 50%-ная отслойка).

УЗИ не является надежным методом диагностики от­слойки плаценты. УЗИ способно выявить большой рет — роплацентарный сгусток, но даже отсутствие видимого сгу­стка не исключает возможности отслойки плацента. И, наоборот, у пациенток без отслойки может визуализиро­ваться ретроплацентарная эхогенная зона. Однако УЗИ по­зволяет надежно исключить другую частую причину аку­шерских кровотечений — предлежание плацента.

Диагноз преждевременной отслойки плацента устанав­ливается по классическим клиническим симптомам: кро­вотечению из влагалища, болезненности матки, частым ее сокращениям и признакам дистресса плода. Транссудация крови в миометрий вызывает его сокращения и повыше­ние внутриматочного давления. Изменения давления можно зарегистрировать с помощью внутриматочного катетера. Данный признак полезен для диагностики.

Акушерская помощь пациентке с отслойкой плацента при достаточной зрелости плода состоит в стабилизации гемодинамики и срочном родоразрешении. Большое зна­чение имеет оценка состояния свертывающей системы крови и, при необходимости, — компонентная терапия. Если нет признаков дистресса плода или нестабильности гемодина­мики матери, предпочтительнее родоразрешение естествен­ным путем со стимуляцией родовой деятельности оксито — цином. В любой момент ухудшение состояния матери и плода может потребовать экстренного выполнения кесаре­ва сечения. При незрелости плода, ограниченности отслойки плацента и отсутствии симптомов ее нарастания, отсут­ствии родовой деятельности и признаков дистресса матери и плода, можно избрать выжидательную тактику ведения, до наступления достаточной зрелости плода. Обязательным условием такого варианта ведения должен быть постоян­ный контроль за состоянием матери и плода.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии