ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОВАРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Преждевременная овариальная недостаточность оп­ределяется как менопауза, наступившая до 42лет. При­близительно у 5% женщин отмечается преждевремен­ное наступление менопаузы. Данное состояние следует заподозрить, если у молодой женщины возникают при­ливы жара, другие симптомы гипоэстрогении и вторич­ная аменорея. Диагноз подтверждается путем лаборатор­ного обнаружения уровня ФСГ, характерного для ме­нопаузы. Интересно, что приливы Жара у этих женщин возникают не так часто, как можно было бы ожидать. Чаще отмечаются эмоциональные нарушения, особен­но в тех случаях, когда оказываются неосуществленны­ми планы деторождения. Нередки метаболические и конституциональные нарушения. Для одних женщин преждевременная овариальная недостаточность являет­ся причиной бесплодия, для других — симптомов, свя­занных с менопаузой. Существует много причин преж­девременной потери ооцитов и преждевременной ме­нопаузы (табл. 37.5); некоторые наиболее частые при­чины обсуждаются ниже.

Генетические факторы

Существует ряд факторов, влияющих на длитель­ность репродуктивной жизни женщины. Генетичес­кая информация, определяющая этот показатель, на­ходится в длинном плече Х-хромосомы. Частичная де — леция длинного плеча Х-хромосомы приводит к преж­девременной овариальной недостаточности. Полная потеря этого плеча Х-хромосомы, как, например, при

Таблица 37.5.

Причины преждевременной утраты ооцитов

Сниженное количество зародышевых клеток Недостаточная миграция зародышевых клеток Врожденное уменьшение числа зародышевых клеток Ускоренная атрезия

Врожденная особенность Хромосомные аномалии Дисгенезия гонад

В сочетании с синдромом Тернера Истинная (46,XX или 46.XY) Смешанная форма

Трисомия X, с (или без) хромосомным мозаицизмом Нарушения секреции гонадотропинов

Секреция биологически неактивных форм Дефекты а или р субъединиц Врожденная аплазия тимуса

Дефекты рецепторов гонадотропинов и/или пострецептор — ные нарушения

Резистентные яичники (или синдром Саважа) Постнатальная деструкция зародышевых клеток Воздействие физических факторов Химиотерапия Вирусная инфекция Хирургическое удаление Аутоиммунные заболевания

В сочетании с другими эндокринными заболеваниями Изолированные

Синдроме Тернера, приводит к овариальной недоста­точности уже при рождении или в раннем детстве. При возникновении подозрения на данную патологию сле­дует выполнить тщательное генетическое исследова­ние Х-хромосомы.

Синдром гонадотропин-резистентных яичников (синдром Саважа)

У некоторых женщин с преждевременной овариальной недостаточностью число фолликулов в яичниках доста­точно велико, но эти фолликулы резистентны к действию ФСГ и ЛГ. Существует ряд сообщений о том, что при применении экзогенных эстрогенов удается добиться раз­вития беременности. Эти факты позволяют предположить определенную роль эстрогенов в стимуляции ФСГ-рецеп — торов фолликулов яичников.

Аутоиммунные нарушения

В организме некоторых женщин вырабатываются анти­тела к гормонопродуцирующим тканям щитовидной же­лезы, надпочечников и яичников. Эти антитела могут вы­зывать недостаточность функции яичников. В некоторых случаях эстрогенозаместительная терапия позволяет вос­становить овуляции.

Курение

У курящих женщин яичниковая недостаточность мо­жет наступить на 3—5 лет раньше ожидаемого срока. Ус­тановлено, что при курении эстрадиол метаболизирует — ся преимущественно в 2-гидроксиэстрадиол. 2-гидро- ксиэстрогены называются катехолэстрогенами из-за их структурного сходства с катехоламинами. Катехолэст — рогены действуют как антиэстрогены и блокируют дей­ствие эстрогенов. Механизм развития преждевременной недостаточности яичников у курящих женщин неизве­стен. Если курящая женщина начинает испытывать сим­птомы дефицита эстрогенов, следует помнить о влия­нии курения на действие эстрогенов.

Химиотерапия алкилирующими препаратами

Алкилирующие химиотерапевтические препараты повреждают мембрану фолликулов яичников и ускоря­ют их атрезию. Одним из последствий химиотерапии у женщин репродуктивного возраста является утрата фун­кции яичников. Молодые женщины, которым планиру­ется данное лечение, должны быть заранее предупреж­дены о таких последствиях.

Гистерэктомия

Хирургическое удаление матки (гистерэктомия) у жен­щин репродуктивного возраста обычно приводит к бо­лее раннему возникновению недостаточности яични­ков — на 3—5 лет раньше ожидаемого срока. Патогенез данного феномена неизвестен. В основе могут лежать нарушения кровоснабжения яичников в результате хи­рургической операции.

Низкая масса тела

Адипоциты играют большую роль в образовании и депонировании эстрогенов, поэтому у худощавых жен­щин симптомы менопаузы появляются раньше, чем у женщин с нормальным весом или с ожирением. Более того, у худых женщин труднее достигается нормализа­ция состояния при заместительной терапии экзогенны­ми эстрогенами во время менопаузы. Пациентки, чей зес ниже идеального во время менопаузы, должны быть информированы о клиническом значении недостаточ­ной массы тела.

ЛЕЧЕНИЕ[13]

Все признаки и симптомы менопаузы обусловлены уменьшением образования 17р-эстрадиола фолликулами яичников. Применение экзогенных эстрогенов в пери — и постменопаузе устраняет большинство этих изменений. Следует помнить, что эстрон и эстриол являются продук­тами метаболизма 17р-эстрадиола.

Цель эстрогенозаместителъной терапии состоит в умень­шении выраженности симптоматики недостаточности яич­ников и восстановление эстрогенового гомеостаза. Суще­ствуют различные эсгрогенсодержащие препараты с разны­ми способами введения (табл. 37.6). Коньюгированные эс­трогены (премарин, гормоплекс, эстрафеминал) применя­ются внутрь уже несколько десятилетий и являются наи­более часто используемыми препаратами эстрогенов. Они деконьюгируются в желудочно-кишечном тракте, превра­щаются в эстрон, который и поступает в ткани-мишени. Коньюгированные эстрогены эффективны для устранения симптомов дефицита эстрогенов, поддержания костной мас­сы и восстановления уровня липидов плазмы до приемле­мого уровня.

17р-Эстрадиол можно назначать внутрь. В печени пре­парат окисляется до эстрона. 17р-Эстадиол остается неиз­менным при трансдермапьном, трансбуккальном, транс­вагинальном, внутривенном и внутримышечном введе­нии. К сожалению, при внутримышечном введении пре­парата возможны значительные колебания его концентра­ции в плазме крови. При трансвагинальном введении труд­но контролируется процесс всасывания через эпителий влагалища. При накожном (трансдермапьном) применении Эстрадиола достигается и поддерживается устойчивый уро­вень эстрогена в крови и этот способ (эстрадерм) являет­ся наиболее предпочтительной альтернативой приему эс­трогенов внутрь.

Длительное изолированное применение эстрогенов мо­жет привести к гиперплазии эндометрия и, возможно, к аденокарциноме. Женщинам с неудаленной маткой необхо­димо в сочетании с эстрогенами назначать препарат прогес­терона, чаще всего медрокеипрогестерона ацетат (провера).

. I* Зак. 954

Таблица 37.6.

Наиболее распространенные препараты эстрогенов и их эквивалентные дозы


Форма выпуска

Препарат

Эквивалентная доза


Коньюгированные эстрогены Премарин

Эстерифицированные эстрогены Эстратаб Эстратест

17р-Эстрадиол Эстрадерм (накожный пластырь)

Микронизированный эстрадиол Эстрак

Эстропипат (пиперазина эстрона сульфат) Оген, Орто-эст Оген

Таблетки по 0.3; 0.625; 0.9; 1.25 и 2.5 мг Вагинальная мазь: 0.626 мг/г

Таблетки по 0.3; 0.625; 1.25; 2.5 мг

Таблетки по: 0.625 мг + 1.25 мг метилтестестерона

1.25 мг + 2.5 мг метилтестестерона

0.05; 0.10

Таблетки по 0.5; 1.0; 2.0 мг Влагалищная мазь 0.1 мг/г

0.625 0.625

0.05 1.0

0.75

Таблетки по 0.3; 0.625; 1.25; 2.5; 5.0 мг Влагалищная мазь 1.5 мг/г


Для достижения защитного эффекта прогестерон надо при­менять не менее десяти дней каждый месяц (таблица 37.7).

Существуют две принципиальные схемы эстрогеноза — местительной терапии. Длительное применение эстроге­нов с циклическим назначением прогестерона приводит к прекрасным результатам, — исчезают симптомы и появля­ются циклические менструалоподобные выделения после отмены прогестинов. Эти выделения в ряде случаев явля­ются недостатком метода, поскольку многие женщины после наступления менопаузы не хотят продолжения менстру­альных циклов. Вследствии этого многие врачи и пациен­тки предпочитают ежедневный прием эстрогена и прогес­тина, что позволяет избежать циклических кровотечений.

Существует большой выбор эстрогенных препаратов. Вот их эквивалентные дозы: коньюгированные эстроге­ны — 0.625 мг; эстрона сульфат — 0.625 мг; 17р-эстра­диол —1 мг; трансдермальный 17р-эстрадиол — 50 мкг. У большинства женщин в пери — и постменопаузальном периоде эти препараты оказываются эффективными, каж­дый из них предотвращает остеопороз и обеспечивает за­щиту от сердечно-сосудистых заболеваний. В большин­стве случаев прекращаются приливы жара, исчезают су­хость влагалища, нарушения сна и колебания настрое­ния. Назначение 5—10 мг медроксипрогестерона ацетата (провера) в течение 10—12 дней ежемесячно приводит к превращению пролиферативного эндометрия в секретор­ный с последующим его отторжением, что предотвраща­ет гиперплазию эндометрия и клеточную атипию. Для формирования атрофии эндометрия применяется посто­янная прогестинотерапия с назначением по 2.5 мг мед­роксипрогестерона ацетата каждый день.

Таблица 37.7.

Наиболее распространенные препараты прогестинов и их экви­валентные дозы

Все женщины, получающие гормонозаместительную терапию, должны ежегодно проходить гинекологический осмотр, цитологическое обследование и маммографию (пос­ле 50 лет).

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии