ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ

Причины бесплодия можно свести к трем основным факторам, которые обусловливают 95% нарушений репродукции. Это: а) ановуляция; б) анатомические ано­малии женских половых путей; в) патологический спер­матогенез. Частота этих причин приведена на рисунке 38.2. Диагностика каждой из причин довольно проста и дает возможность установить причину бесплодия с боль­шой точностью. При первичном обследовании бесплод­ной пары следует как можно быстрее определить основ­ную причину(ы) бесплодия.

Первичное обследование бесплодной пары должно вклю­чать следующие исследования:

1. Определение базальной температура тела у женщины —

Оценка овуляции.

2. Гистеросальпинготрафию — оценка анатомии половых

Путей женщины.

3. Исследование спермы — оценка сперматогенеза.

Регистрация базальной температуры тела — прекрас­ный скрининговый тест для оценки овуляции. Характер­ное двухфазное изменение температуры происходит бо­лее чем у 90% женщин с нормальной овуляцией (пример приведен на рисунке 38.3). Подъем температуры начинается

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ

‘ Анатомические аномалии женских половых путей 30%

Нарушения овуляции 30%

Рисунок 38.2. Графическое отражение основных причин бесплодия.

После овуляции. Через 13—14 дней после овуляции ба­зальная температура падает и через 24—36 ч начинается менструация. Сохранение подъема температуры дольше 16 дней предполагает беременность. Для подтверждения ову­ляции также можно регулярно определять сывороточное содержание прогестерона во время лютеиновой фазы.

Анализ пробы спермы, полученной путем мастурбации, сразу же дает информацию о количестве и качестве семен­ной жидкости, плотности спермы, морфологии и подвиж­ности сперматозоидов. Мужчина должен 2—3 дня до ис­следования воздерживаться от коитуса, поскольку эякуля­ция может снизить количество сперматозоидов. Важно со­брать весь эякулят, так как первая порция содержит самую густую фракцию. Анализ должен проводиться не позднее двух часов после получения пробы. Чем раньше, тем луч­ше. Поэтому предпочтительно сбор и исследование спер­мы производить в одном месте. В 1 мл нормальной спер­мы должно содержаться более 20 миллионов живых спер­матозоидов, причем не менее 60% сперматозоидов должны быть подвижными (таблица 38.1). Нормальный состав спермы исключает мужской фактор бесплодия у более

Таблица 38.1.

Количество сперматозоидов в 1 мл Фертильная сперма Пограничная (субфертильная) сперма Инфертильная сперма Объем Вязкость Подвижность

Характеристики нормальной спермы

> 20 млн

5-20 млн

< 5 млн

> 2,5 мл

Полное разжижение через 60 минут 60% подвижность через 4 ч после эякуляции; чем Выше подвижность, тем выше фертильность

< 25% аномальных сперматозоидов

Дифференцировка

Чем 90% пар. В таблице 38.2 приведены причины, вызы­вающие патологию состава спермы.

Гистеросальпингография — рентгенологическое исследо­вание внутренних половых путей женщины, которое дает важную информацию о их строении и целостности. Рен — тгеноконтрастное вещество через цервикальный канал вво­дится в полость матки и фаллопиевы трубы, а затем попа­дает в брюшную полость, что подтверждает проходимость труб. Внутреннее строение этих структур отражается на рентгеновском снимке. Диагностическая точность гисте — росальпингографии в обнаружении анатомической пато­логии половых путей составляет 70%. Другим методом исследования половых путей является диагностическая ла­пароскопия, которая служит дополнением к гистеросаль — пингографии (Таблица 38.3). Она позволяет осмотреть брюшную полость и наружные поверхности матки, яич­ников, фаллопиевых труб и фиксирующих структур.

Ановуляция

У здоровой женщины в возрасте 18—36 лет овуляция происходит 13—14 раз в год. Типичный менструальный цикл длится 28 дней, овуляция наступает на 14 день. Мен­струация начинается на 28 день и длится приблизительно 5 дней. Овуляторный менструальный цикл делится на фол­ликулярную и лютеиновую фазы. Во время фолликулярной фазы преобладающим гормоном является 17р-эстрадиол.

1 2 | 3 4 5 6 7 В 9 10 II |L2 |L3 J 14 |L5 | 16 ] 17 | IB |I9 ?0 | 211 22 231 24 | 25 | 26 | 27 | 2Fl J 2э| 30 | 311 32 | 33 | 34 ] 35 | Зб| 37 | 3B | 39 | 40 | 41 ]

M<Kiivi— Дни месяца

| Ы J

Г

Й

*

Чс

Fl

F

У-

V

S

М

3

С

*

Г*

У

>

С;

СЗ

F

(

)

It

S

*

T

N

/

/

0

N

Г

У

I

>

С

Л-9

Мр

-л-

XX JIU».

СУ м^ллдвы

Г,

Jckm-X. —sAMSO ..

Л

Образец записи

Дни менструального цикла

С°

37.2

37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4

36.3

36.2

37.2

37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4

36.3

36.2

Рисунок 38.3. График базальной температуры у пациентки с бесплодием, которая получает кломифен цитрат. Обратите внимание на подъем температуры на 15 день. Если температура остается повышенной дольше 16 дней, это может указы­вать на беременность.


Таблица 38.2.

Причины аномалий спермы


Уменьшенное количество (олигоспермия)

Нарушения подвижности сперматозоидов

Аномалии количества сперматозоидов Полное отсутствие (азооспермия)

Аномалии строения сперматозоидов

Аномалии объема Отсутствие эякулята

Малый объем эякулята

Синдром Кляйнфельтера или другая генетическая патология Патология только клеток Сертоли

Патология семявыносящих протоков или клеток Лейдига Гипогонадотропный гипогонадизм Обструкция протоков Варикоцеле

Экзогенные факторы (тепло и др.) Генетические нарушения

Эндокринопатии, включая дефекты рецепторов к андрогенам

Варикоцеле и другие анатомические нарушения

Нарушения созревания

Гипосперматогенез

Экзогенные факторы (тепло и др.)

Варикоцеле Стрессы

Инфекции (паротит)

Иммунологические факторы (несовместимость между мужчи­ной и женщиной) Инфекции

Нарушения строения или метаболизма сперматозоидов

Плохое разжижение спермы

Варикоцеле

Обструкция семявыносящих протоков Ретроградная эякуляция Нарушения эякуляции Гипогонадизм

Обструкция эякуляторных протоков Отсутствие семенных пузырьков и Vas deferens Частичная ретроградная эякуляция Инфекции


Таблица 38.3.

Методы обследования при бесплодии


Возможная причина Обследование Ановуляция

Анатомические нару­шения Нарушения спермато­генеза

Измерения базальной температуры Биопсия эндометрия

Определение сывороточного прогестерона

Исследование мочи для определения овуляции

Гистеросальпингография

Диагностическая лапароскопия

Гистероскопия

Анализ спермы

Посткоитальный тест Иммунологические Обнаружение антиспермальных антител нарушения

Комментарий_______________________________

Проводить измерения каждое утро Проводить в конце лютеиновой фазы С помощью тест-системы

Применяется в домашних условиях в середине цикла Выполняется пролиферативную фазу Осмотр наружных поверхностей органов малого таза Осмотр полости матки

Норма: 20 млн/мл; объем более 2 мл; 60% подвиж­ность В середине цикла

Обследуются и мужчины, и женщины


Под его воздействием на ткани-мишени повышается тур — гор протоковых элементов молочных желез, увеличивается образование прозрачной, водянистой слизи в цервикаль — ном канале, пролиферирует эндометрий. В лютеиновой фазе Цикла преобладает прогестерон, продуцируемый желтым телом. Прогестерон воздействует на ацинозные элементы молочных желез, приводя к увеличению и округлению их латеральных квадрантов, и на эндоцервикс, меняя консис­тенцию шеечной слизи из прозрачной и полужидкой на густую, вязкую и мутную. Прогестерон превращает эндо­метрий в секреторный, который способен принять и имп­лантировать эмбрион и обеспечить дальнейший рост и раз­витие плода.

Прогестерон изменяет функцию центра терморегуляции и повышает базальную температуру тела. После овуляции базальная температура увеличивается на 0.3°С и остается на этом уровне до начала менструации. При инволюции желтого тела образование прогестерона резко уменьшается, базальная температура снижается и вскоре за этим следует менструация.

Анамнез предыдущих менструаций помогает установить регулярность овуляций у женщины. Если менструации всегда регулярны — это позволяетобоснованно предполагать и ре­гулярные овуляции. После овуляции и до начала менструа­ции женщина испытывает чувство полноты и тяжести мо­лочных желез, уменьшение влагалищной секреции, вздутие живота, небольшие периферические отеки, небольшое уве­личение массы тела и иногда эпизоды депрессии. У неболь­шого числа пациенток эти ощущения выражены и обозна­чаются как предменструальный синдром. При отсутствии ову­ляций таких ощущений не возникает. Поэтому наличие дан­ных циклических изменений можно интерпретировать, как веское доказательство овуляций.

Для подтверждения овуляции, в дополнение к измере­нию базальной температуры, проводятся следующие диаг­ностические исследования: биопсия эндометрия, измерение уровня прогестерона в сыворотке крови и специальный тест — контроль мочи для определения овуляции. В эндометрии После овуляции почти ежедневно отмечаются характерные гистологические изменения. Их можно определить путем биопсии эндометрия. Этот метод весьма полезен для опре­деления причины бесплодия, но он дорогостоящ и дает ста­тичную информацию. Уровень прогестерона в плазме кро­ви после овуляции повышается и его измерение использу­ется для подтверждения произошедшей овуляции. Распрос­траненные сейчас тест-наборы, определяющие овуляцию, оценивают изменения содержания ЛГ в моче. Когда начи­нается подъем уровня ЛГ в крови, увеличивается экскреция ЛГ с мочой, что может быть качественно определено с по­мощью этих наборов. Это помогает предположить, но не наверняка подтвердить овуляцию. Эти тесты не должны при­меняться постоянно, но они могут быть полезны, когда тре­буется предсказать овуляцию, например, для определения времени искусственного оплодотворения.

Такие симптомы, как нерегулярные и непредсказуемые менструальные циклы, периоды аменореи, гирсутизм, угри, галакторея, увеличение или уменьшение влагалищных вы­делений, позволяют предположить ановуляцию. При нере­гулярных менструальных циклах нет необходимости вести измерения базальной температуры.

Имея анамнестические данные о нерегулярных менстру­альных циклах, следует искать возможные признаки пато­логической секреции андрогенов, пролактина и гонадотро­пинов. У пациентки с ановуляцией следует провести неко­торые или все нижеуказанные исследования: определение содержания фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеини- зирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, андростендиона, общего тестестерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС). При подозрении на дисфункцию щитовидной железы надо определить уровни тироксина (Т4) и тирео — тропного гормона (ТТГ). Результаты гормональных иссле­дований помогут понять причину хронической ановуля — ции. После установления этиологии ановуляции можно разработать индивидуальную схему лечения для индукции овуляции. Любой препарат, восстанавливающий цикличес­кую секрецию гонадотропинов или эстрадиола, будет сти­мулировать овуляцию.

Анатомические нарушения женских половых путей

Транспорт спермы, оплодотворение и имплантация

Анатомия женских половых путей способствует мигра­ции сперматозоидов из заднего свода влагалища к яйце­клетке. Шеечная слизь, секретируемая железами цервикаль­ного канала, захватывает коагулированный эякулят. Слизь обеспечивает сохранность сперматозоидов и подготовку к их немедленной или отсроченной миграции в полость матки и фаллопиевы трубы.

Освободившаяся в результате овуляции яйцеклетка за­хватывается бахромчатым краем фаллопиевой трубы. Этот захват может быть осуществлен прямо с поверхности яич­ника, или, чуть позже, из заднего дугласова пространства. Затем ооцит перемещается в проксимальную часть фалло­пиевой трубы, где и происходит оплодотворение. Опло­дотворенный ооцит начинает делиться, образуя зиготу, а затем эмбрион. Через 3—5 дней после оплодотворения эм­брион попадает в полость эндометрия, где имплантирует­ся в секреторный эндометрий для дальнейшего роста и раз­вития. Клетки цервикального канала, эндометрия и сли­зистой оболочки маточных труб реагируют на прогестерон, выделяемый желтым телом яичника. Внутренние половые пути служат не просто каналом для перемещения спермы и яйцеклеток. Это динамическая система, создающая нор­мальные условия для транспортировки половых клеток, са­мого оплодотворения и имплантации оплодотворенной яй­цеклетки.

Нарушения

Наиболее распространенные заболевания женских поло­вых путей возникают в первые репродуктивные годы. Наи­более частой причиной непроходимости фаллопиевых труб является острый сальпингит. Среди микроорганизмов, по­ражающих фаллопиевы трубы, часто встречаются Neisseria Gonorrhoeae и Chlamidia Trachomatis. Эти возбудители нару­шают функциональную целостность фаллопиевых труб и могут приводить к нарушению их проходимости.

Гистеросальпингография

Врожденные анатомические аномалии женских половых путей встречаются не очень часто. Они могут варьировать от простой перегородки в верхней части полости матки до полной редупликации полового тракта с удвоением влага­лища, шейки матки, самой матки. Анатомия репродуктив­ной системы может нарушаться в результате эндометрио­за, спаечного процесса после воспаления органов малого таза или хирургических вмешательств, из-за опухолей малки и яичников и (редко) — травмы.

Гистеросальпингография — основной метод оценки стро­ения внутренних половых структур. Она должна проводиться с 7-го по 11-й день менструального цикла. Если она прово­дится во время менструации, увеличивается риск ятроген — ного ретроградного заброса менструальной крови. Если про­водится позже — может нарушить перемещение, оплодо­творение или имплантацию яйцеклетки.

Существует несколько важных признаков, характер­ных для нормальной гистеросальпингограммы (Рис. 38.4). Полость матки должна быть ровной и симметричной. Вдавления и несимметричность могут говорить о лейо — миоме матки или рубцевании эндометрия после преды­дущего хирургического вмешательства. Проксимальные две трети фаллопиевых труб должны быть тонкими, их диаметр приблизительно равен толщине грифеля каран­даша. Дистальная треть фаллопиевых труб является ам­пулой и выглядит расширенной, по сравнению с про­ксимальными отделами. Фимбриапьные складки имеют вид линейных радиальных лучей относительно продоль­ной оси труб. На рисунке 38.5 приведены гистеросаль­пингограммы при двух наиболее часто встречающихся заболеваниях маточных труб.

Во время исследования рентгеноконтрастное вещество должно довольно быстро проникнуть в брюшную полосты При отсутствии спаек в малом тазу контраст распределяет: ся между петлями кишечника, образуя характерные полулуния. Более того, контраст должен свободно попадать

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ

ПОЛОС 11>

I


I

Рисунок 38.4. Нормальная гистеросальпингограмма.

Рисунок 38.5. Аномальные гистеросальпингограммы.

Li

А. Двусторонние гидросальпинксы, нарушающие проходимость труб в области фимбриальных концов. Седловидная матка. Б. Двустороннее нарушение проходимости труб в области углов матки. Матка перерастянута рентгеноконтрастным веще-


В дугласово пространство и равномерно распределяться в полости таза. Отсутствие на гистеросалышнгограмме этих поздних изменений говорит о вероятных перитубарных спайках или эндометриозе, которые нарушают нормаль­ную проходимость труб.

Если при гистеросальпи н гографи и выявлена патология фаллопиевых труб, следует провести диагностическую ла­пароскопию. Гистеросальпингография дает информацию о внутренней поверхности половых путей, а диагностическая лапароскопия — о его наружной поверхности. Дополнитель­ный метод исследования, — гистероскопия, позволяет ви­зуально оценить полость матки и, при необходимости, обес­печивает возможность лечебных манипуляций.

Патология сперматогенеза

Нарушения сперматогенеза более чем в 40% случаев яв­ляются причиной бесплодия. В отличие от яйцеклеток, ко­торые возникают периодически в результате овуляции, спер­ма продуцируется постоянно герминогенным эпителием яичек. В этом эпителии сперматозоиды начинают созре­вать, затем они высвобождаются в придатки яичек, где и происходит полное созревание до момента эякуляции.

Срок жизни сперматозоидов приблизительно 73 дня. Таким образом, нарушение количества сперматозоидов от­ражает события, происшедшие за 73 дня до взятия пробы спермы. С другой стороны, должно пройти минимум 73 дня, прежде чем можно оценивать результаты лечения оли- госпермии.

Образование сперматозоидов — терморегулируемый про­цесс. Температура внутри тестикул регулируется путем со­кращения и расслабления мошонки. Образование спермы происходит при температуре приблизительно на 0.4 "С ниже, чем температура тела. Избыточное нагревание яичек снаружи приводит к уменьшению образования спермы. К этому может приводить нахождение в горячей ванне, сдав­ливание яичек в положении сидя, ношение плотно приле­гающей и длительно прижимающей яички к телу одежды, и вообще условия, затрудняющие теплообмен. При вни­мательном опросе и обследовании часто можно выявить одну из этих причин.

Подобно тому, как фолликулы яичников реагируют на воздействие ФСГ и ЛГ, клетки Лейдига и герминогенного эпителия яичек также отвечают на стимуляцию гонадотро — пинами. У некоторых мужчин герминогенный эпителий склерозируется и продукция спермы уменьшается. У дру­гих — снижается образование тестостерона клетками Лей­дига. При наличии олигоспермии для исключения недо­статочности функции яичек необходимо определить уров­ни гонадотропных гормонов. Для подтверждения тестику — лярной недостаточности следует выполнить биопсию и гистологическое исследование ткани яичек.

Если недостаточное образование спермы является ре­зультатом гормональных нарушений, то, как правило, ин­дукция сперматогенеза не дает хорошего эффекта. В не­которых случаях пограничной тестикулярной недостаточ­ности или уменьшения выработки гонадотропинов мож­но добиться некоторого положительного результата при назначении кломифена цитрата. Но длительность такой терапии следует ограничивать.

Помимо прямого исследования спермы существует еще один способ изучения плотности и подвижности спер­мы — посписоитальный тест (тест Симса—Хюбнера). Его следует проводить в конце фолликулярной фазы, как раз перед овуляцией. В это время имеется обилие цервикаль­ной слизи, которая способствует сохранению и транспор­тировке сперматозоидов. Пара должна осуществить поло­вой акт и затем через 8 часов у женщины выполняется осмотр шейки матки в зеркалах. С помощью туберкули­нового шприца из цервикального канала аспирируется не­большое количество слизи. Взятая проба помещается на стекло и осматривается под микроскопом. В норме при большом увеличении в поле зрения должны присутство­вать 8—10 подвижных сперматозоидов. Этот простой тест дает важную информацию о половом акте, семяизверже­нии, накоплении и сохранении сперматозоидов в церви- кальном канале, и об их подвижности. Очень хорошо, если оба партнера присутствуют при выполнении данного исследования. При этом мужчина лучше узнает особен­ности репродуктивной системы своей партнерши и они оба имеют возможность видеть под микроскопом движе­ния сперматозоидов в слизи шеечного канала.

С недавнего времени определенное внимание стали при­влекать иммунологические причины бесплодия. В организме и мужчин, и женщин могут вырабатывать антитела к спер­матозоидам. Если антитела продуцирует женщина, то спер­ма подвергается иммобилизации в шеечной слизи. Если мужчина (3—20% бесплодных мужчин), — то происходит агглютинация спермы и она не может проникать через цер — викальную слизь. Для обнаружения таких антител надо про­водить специальные иммунологические обследования обоих партнеров. В тех случаях, когда продуцентом антител яв­ляется женщина, для обеспечения возможности зачатия при­меняется внугриматочное введение отмьгтой спермы в мо­менты овуляции. Эффективных способов коррекции дан­ной патологии у мужчин пока нет. Предпринимаются по­пытки проводить лечение высокими дозами стероидов или промывать и концентрировать сперму, а затем вводить ее в цервикальный канал или полость матки.

В некоторых случаях (около 10%) не удается найти ни­какого рационального биологического объяснения беспло­дия пары. Надо принимать во внимание недостаточную массу тела каждого из партнеров, возможное употребление марихуаны и вообще какие-либо особенности образа жиз­ни, способные влиять на репродукцию.

В таблице 38.3 суммирована информация о тестах, кото­рые можно использовать при обследовании бесплодных пар.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии