ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)

При пузырном заносе происходит аномальная проли­ферация синтициотрофобласта, в результате которой вор­сины нормального плацентарного трофобласта замещают­ся пузырьками с водянистым содержимым. Полный пузырный занос не сопровождается образованием плода, поэтому ха­рактерно отсутствие плодных оболочек. При частичном пу­зырном заносе происходит очаговая трофобластическая про­лиферация и дегенерация плаценты, и формируется плод с хромосомными аномалиями. При этой форме молярной беременности трофобластическая пролиферация в основ­ном происходит из цитотрофобласта (рис. 46.1).

Генетические особенности этих двух типов молярной беременности отличны друг от друга (табл. 46.2). Полный пузырный занос является результатом оплодотворения по­врежденной яйцеклетки гаплоидным сперматозоидом с последующей редупликацией. Соответственно, кариотип полного заноса — 46, XX. Плод, формирующийся при ча­стичном заносе, обычно имеет триплоидный набор хромо­сом — 69, XXY. Триплоидия складывается из одного гап­лоидного набора материнских хромосом и двух гаплоид­ных наборов отцовских хромосом в результате оплодотво­рения одной яйцеклетки двумя сперматозоидами. Полный пузырный занос встречается чаще (примерно 90% моляр­ных беременностей). Вероятность злокачественного пере­рождения выше для полного пузырного заноса, но такая вероятность существует и для частичного заноса, поэтому в отношении обоих форм должна проводиться одинаковая тактика ведения, имеющая целью свести к минимуму воз­можность озлокачествления.

Таблица 46.1.

Классификация трофобластных заболеваний

Молярная беременность (пузырный занос) Полный пузырный занос Частичный пузырный занос Персистирующая трофобластическая неоплазия Гистологически доброкачественная Гистологически злокачественная (хориокарцинома)

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)

Рисунок 46.1. Макроскопические изменения ворсин хориона.

А. Нормальные хорионические ворсины. Б. Частичный пу­зырный занос; нормальные ворсины соседствуют с видо­измененными (случай триплоидии, 69, XXY). В. Полный пу­зырный занос; раздутые ворсины в виде пузырьков.

Клинические проявления

Клинические проявления пузырного заноса любого типа подобны проявлениям беременности, но имеют ряд осо­бенностей: размеры матки обычно не соответствуют сроку; субъективные признаки беременности резко, неадекватно выражены; часто отмечаются кровянистые выделения, как при угрозе спонтанного аборта. Из этих симптомов крово­течение — самый характерный, оно встречается у большин­ства пациенток в начале второго триместра. Кровотечение обычно не сопровождается болями, но иногда женщина может испытывать дискомфорт при прохождении кусоч­ков отечного трофобласта через раскрывающуюся шейку матки. Большинству пациенток вначале обычно ставится диагноз «беременность», поскольку тест на беременность ока­зывается положительным. У 2/3 пациенток отмечается не­соответствие размеров матки сроку беременности, разме­ры матки могут быть как меньше, так и больше соответ­ствующих сроку беременности. Чаще матка больше пред­полагаемого срока. Это обстоятельство, наряду с кровяни­стыми выделениями в конце первого или начале второго триместра, служит показанием для УЗИ матки. УЗИ по-

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)

Рисунок 46.2. Эхографическая картина полного пузырного заноса, — вид «снежной бури».

Зволяет верифицировать диагноз молярной беременности по характерной картине «снежной бури» (рис. 46.2).

Другими симптомами и признаками молярной беремен­ности являются: нарушения зрения, сильная тошнота и рвота, выраженная гипертензия (преэклампсия), протеину — рия, и, редко, — клинически проявляющийся гипертиреоз. Некоторые пациентки испытывают тахикардию и одышку из-за выраженных гемодинамических изменений, связан­ных с острыми колебаниями АД. У таких пациенток также отмечается гиперрефлексия (повышение глубоких сухожиль­ных рефлексов). При обследовании иногда могут обнару­живаться не только несоответствие размеров матки сроку беременности и отсутствие сердечных тонов плода, но и признаки преэклампсии. Иногда можно обнаружить боль­шие образования в обмети придатков (тека-лютеиновые кисты яичников), которые образуются из-за гиперстимуля­ции яичников при высоком содержании в крови ЧХГ.

Клинические признаки неполной молярной беременности те же, что и полной, но время их появления более позднее (после 20 недель беременности). Кровянистые выделения из влагалища менее характерны. Отставание размеров мат­ки от сроков беременности в сочетании с быстрым нараста­нием артериальной гипертензии является классическим клиническим проявлением неполного пузырного заноса. В такой ситуации обычно выполняется УЗИ, выявляющее молярную дегенерацию плаценты и плод со значительны­ми аномалиями развития.

Лабораторные исследования

Данные лабораторных исследований имеют большое зна­чение для оценки эффективности проводимого лечения и для дальнейшего контроля за состоянием пациентки. После того, как молярная беременность подтверждена путем УЗИ, необходимо определить сывороточное содержание ЧХГ. Оно оказывается чрезвычайно высоким. Значение этого показа­теля не только в том, что он помогает диагностировать за-

Таблица 46.2.

Полный и неполный пузырные заносы


Неполный

Полный

Признаки


Синонимы Ворсины хориона Капилляры Эмбрион Титр ЧХГ Кариотип

Способность к озлокачествлению

Истинный, классический Изменены все

Мало; нет эритроцитов плода

Отсутствует

Высокий

В основном 46,XX 15-20%

Частичный

Некоторые нормальные

Некоторое количество; есть эритроциты плода

Имеется, но аномальный

От средневысокого до высокого

Триплоидия

Слабая


Болевание и определить риск малигнизации, но также слу­жит чувствительным маркером опухоли при наблюдении за пациенткой после лечения. Используются и другие методы обследования: рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения метастазов, определение показате­лей гемоглобина и гематокрита, и некоторые другие, позво­ляющие оценить выраженность преэклампсии и/или пшер — тиреоза. До начала лечения нужно определить групповую и Rh-принадлежность крови и проверить наличие антител на случай, если понадобится переливание элементов крови. Такая вероятность особенно высока при выполнении юоре — тажа или аспирации содержимого матки, сопровождающих­ся повышенной кровопотерей. Объем лабораторных иссле­дований должен бьггь одинаков при частичном и полном вариантах пузырного заноса.

Лечение

В большинстве случаев молярной беременности лечение состоит в срочной эвакуации внутриматочного содержимо­го. Наиболее часто выполняется расширение цервикально­го канала с последующим вакуум-кюретажем. После ваку — ум-юоретажа атравматической пластмассовой канюлей ре­комендуется произвести осторожное выскабливание острой кюреткой, чтобы получить небольшое количество ткани миометрия для патоморфологического исследования. Эта позволяет определить возможную инвазию патологичес­кой ткани в миометрий (деструирующий пузырный занос). Удаление большого объема молярной ткани иногда приво­дит к атонии матки и большой кровопотере, поэтому сле­дует бьггь заранее готовым к введению утеротонических средств и препаратов крови.

В случае неполного заноса может выполняться анало­гичная операция, но при этом надо иметь наготове допол­нительные захватывающие инструменты для удаления ано­мального плода. Если матка увеличена более чем на 24 не­дели беременности, возможен альтернативный вариант уда­ления содержимого матки — индукция родов с помощью вагинальных простагландиновых суппозиториев. Общее правило, — чем больше матка, тем выше риск легочных ос­ложнений, связанных с эмболией элементами трофобласта, перегрузки жидкостью и анемии. Это особенно характерно для пациенток с индуцированной беременностью гипер — тензией высокой степени (преэклампсией), поскольку в этих случаях всегда имеют место сгущение крови и нару­шения сосудистой циркуляции. Для этих пациенток про- стагландиновый метод удаления содержимого матки может быть более безопасным.

У некоторых пациенток старшего репродуктивного воз­раста возможно выполнение гистерэктомии, которая обес­печит удаление всей первичной опухоли. Этот вариант лечения особенно показан в случаях высокой степени рис­ка, описанных в табл. 46.3, а также целесообразен для па­циенток, которые не планируют дальнейшего деторожде­ния и/или имеют другие показания к гистерэктомии.

Чрезмерная стимуляция фолликулов при повышен­ном уровне ЧХГ вызывает увеличение и поликистозные изменения обоих яичников (тека-лютеиновые кисты). Дан­ные кисты не претерпевают злокачественной трансфор­мации и постепенно исчезают после удаления пузырно­го заноса, и поэтому хирургическое удаление яичников

Таблица 46.3.

Факторы, повышающие риск трофобластных заболеваний

Размеры матки, превышающие 16 недель Наличие тека-лютеиновых кист

Выраженная пролиферация и/или анаплазия трофобласта Гипертиреоз

Таблица 46.4.

Тактика контрольного наблюдения после лечения пузырного заноса

Общесоматический и гинекологический осмотры каждые 2 недели; при первом осмотре рентгеновское исследование груд­ной клетки

Определение сывороточного уровня ЧХГ каждые 2 недели до

Возврата к норме (0—5 МЕ/л) Определение сывороточного уровня ЧХГ после возврата к норме

1 раз в месяц в течение года Надежная контрацепция в течение года (лучше всего ОК, при

Отсутствии противопоказаний) В случае новой беременности— раннее УЗИ и определение уровня ЧХГ

Не требуется. Этот аспект особенно важен, когда в каче­стве основного метода лечения выбирается трансабдоми­нальная гистерэктомия.

Последующее наблюдение

Из-за высокой частота рецидивирования пузырного за­носа и возможности озлокачествления пациентки после лечения должны наблюдаться по меньшей мере один год. Удаленную молярную ткань следует тщательно исследовать для исключения возможной гиперпластической и/или анап — ластической пролиферации. Анализ образца миометрия, полученного путем острого кюретажа, позволит судить о степени инвазии в миометрий. Как и при нормальной бе­ременности, по показаниям нужно назначить антирезус — ную иммунопрофилактику.

После окончания курса основного лечения каждая па­циентка подлежит контрольному наблюдению. Оно заклю­чается в регулярных соматических и гинекологических осмот­рах, и определении уровня УАТ(табл. 46.4). Уровень р-ХЧГ в сыворотке крови после удаления патологических тканей постепенно снижается (рис. 46.3). Кривая снижения имеет

1.000.000

100.000

С: ю. ооо

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)

А

О

Ш л О

10 • 5 •■

О 4 В 12

^ Недели после удаления

Время удаления

Рисунок 46.3. Нормальная кривая снижения сывороточ­ного содержания Fj-ЧХГ после удаления тканей пузырного заноса.

Характерный вид, и если она становится горизонтальной, типа плато, — это является показателем персистенции за­болевания и указывает на необходимость дальнейшего ле­чения. Следуя такой схеме наблюдения, врач с достаточ­ной степенью надежности может бьггь уверен, что заболе­вание не рецидивирует. В течение первого года пациентка должна тщательно предохраняться от беременности. По прошествии года она может забеременеть повторно. При этом надо помнить, что у женщин, однажды перенесших пузырный занос, вероятность рецидива приблизительно в 5 раз превышает первоначальный уровень (1 на 400 против 1 на 2000 в США).

Метастатические/злокачественные трофобластные новообразования

Частота рецидививов доброкачественной трофобластной неоплазии и/или ее злокачественной трансформации (хорио — карцинома) составляет менее 10% случаев. Очень важно об-

Таблица 46.5.

Показания к химиотерапии

Гистологически подтвержденная хориокарцинома

Признаки метастазирования

Показания на основании сывороточного содержания р-ЧХГ Не снижающееся или растущее содержание ЧХГ после уда­ления молярных тканей Уровень ЧХГ, не вернувшийся к норме через 12 недель после

Основного лечения Повышение уровня ЧХГ после периода нормы при исклю­чении новой беременности

Наружить рецидив как можно раньше и начать лечение ре­цидива. Отсутствие снижения уровня ЧХГ после первичной терапии говорит о необходимости дальнейшего лечения. Наиболее типичными местами персистенции или метаста­зирования являются матка, прилегающие тазовые структу­ры, легкие, головной мозг. Лечение персистирующих форм пузырного заноса основано на использовании ряда эффек­тивных химиотерапевгических средств. Необходимо по­мнить, что даже злокачественные виды трофобластных нео — плазий очень чувствительны к химиотерапии. Показания к химиотерапии персистирующих или злокачественных тро­фобластных заболеваний приведены в табл. 46.5.

Таблица 46.6.

Клиническая классификация злокачественных трофобластных новообразований (ТН)

Неметастатические ТН (прогностически не оцениваются) Метастатические ТН

Хороший прогноз при отсутствии факторов риска: Уровень ЧХГ до лечения < 40000 мМЕ/мл Длительность заболевания < 4 месяцев Нет признаков метастазов в головной мозг или печень Химиотерапия ранее не проводилась Отсутствие доношенной беременности в анамнезе Плохой прогноз: один любой фактор высокого риска Уровень ЧХГ до лечения > 40000 МЕ/л Длительность заболевания > 4 месяцев Метастазы в головной мозг и/или печень Неудачная предшествующая химиотерапия Предшествующая доношенная беременность


Таблица 46.7.

Система ВОЗ для оценки прогноза ТН*

Прогностический фактор

0

1

2

3

Возраст пациентки

< 39

> 39

Предшествующая беременность

ПЗ**

Аборт, эктопическая

Доношенная

Интервал (месяцы)***

< 4

4-6

7-12

> 12

Уровень ЧХГ (МЕ/л)

< 10′

103—104

104—105

> 105

Группы крови (мать * отец)

О X А

В

А х о

АВ

Наибольшая опухоль (см)

< 3

3-5

> 5

Области метастазирования

Селезенка, почки

ЖКТ, печень

Головной мозг

Количество метастазов

1-3

4-8

> 8

Предшествующая химиотерапия

Одним препаратом

Несколькими препаратами

♦ Низкий риск — 4; Средний — 5-7; Высокий — г 8. *" ПЗ — пузырный занос

"’ Интервал времени между предшествующей беременностью и началом химиотерапии

Таблица 46.8.

Химиотерапия трофобластных заболеваний

Одним препаратом

Метотрексат (15—25 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней) Актиномицин D (0.015 мг/кг или 0.5 мг в/в ежедневно в течение 5 дней) Курсы лечения повторяются так часто, как позволяет токсичность препаратов Тремя препаратами

Метотрексат (15—25 мг в/в, ежедневно в течение 5 дней) Актиномицин D (0.5 мг в/в, ежедневно в течение 5 дней) Хлорамбуцил (10 мг внутрь, ежедневно в течение 5 дней)

Цитоксан (150—25 мг в/в, ежедневно в течение 5 дней) Высокие дозы метотрексата под прикрытием кальция фолината (лейковорина)

Метотрексат (1 мг/кг в/м), через 12—24 часа вводится лейковорин (0.1 мг/кг в/м); метотрексат вводится через день, 4 раза или Zz Появления симптомов токсичности. Лейковорин выступает в качестве антидота препаратов, действующих как антагониста фолиевой кислоты.


Как правило, неметасгазирующая персистирующая тро­фобластическая опухоль полностью излечивается с помо­щью химиотерапии одним препаратом. Прогноз для зло­качественных форм более сложен и может бьггь хорошим или плохим (табл. 46.6). Всемирная Организация здраво­охранения (ВОЗ) разработала балльную систему прогноза, учитывающую эпидемиологические и лабораторные дан­ные (табл. 46.7). Наиболее распространенные методы хи­миотерапии включают монотерапию метотрексатом или ак — тиномицином, а также комбинированное лечение мето­трексатом, акгиномицином и хлорамбуцилом (табл. 46.8).

В настоящее время апробируются и другие химиотера­певтические вещества, которые также могут оказаться эф­фективными для лечения данной патологии. Схема изби­раемой химиотерапии зависит от того, к какой прогности­ческой категории может бьггь отнесена пациентка. Адью — вантная лучевая терапия обычно рекомендуется для паци­енток с метастазами в головной мозг или печень, хотя дан­ных в пользу этого лечения недостаточно.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 46А

38-летняя женщина обратилась для осмотра в связи с беременностью. Ее последняя менструация была около 10 недель назад. В последние 5-6 дней она заметила мажу­щие кровянистые выделения из половых путей. Кроме того, почти 4 недели ее беспокоит сильная тошнота по утрам. Она может принимать пищу только в небольших количе­ствах, нормального аппетита у нее нет.

При общем наружном осмотре установлено, что ар­териальное давление равно 150/100; протеинурия 3+; высота дна матки соответствует 16 неделям; тоны плода отсутствуют. При гинекологическом осмотре обнаруже­но, что цервикальный канал пропускает конец пальца, а в области наружного зева имеется небольшое количе­ство крови. Бимануальное исследование подтвердило увеличение матки соответственно 16 неделям. Кроме того, было отмечено наличие образований в области обоих придатков.

Вопросы к примеру 46А

Что нужно сделать немедленно?

A. Определить количественный уровень ЧХГ в сыворотке крови

Б. Выполнить УЗИ органов малого таза

B. Начать сбор суточной мочи на общий белок

Г Обнаружить сердцебиения плода с помощью фетомо- нитора

Д. Начать лечение гипертензии Ответ: А, Б

Этот случай иллюстрирует целый ряд признаков мо­лярной беременности: несоответствие размеров матки и сроку беременности, острое развитие гипертензии (пре­эклампсия), отсутствие развития плода и двусторонние тека-лютеиновые кисты. Диагноз может быть наиболее точно поставлен с помощью УЗИ. Это исследование долж­но быть выполнено в первую очередь. Надо определить уровень р-ЧХГ в сыворотке крови, чтобы этот показатель был ориентиром для последующего контроля за эффек­тивностью лечения. После подтверждения диагноза пу­зырного заноса следует начать лечение преэклампсии для предупреждения судорог и готовиться к экстренной эва­куации содержимого полости матки.

Пример 46Б

22-летняя женщина пришла на четвертый контрольный осмотр после вакуум-кюретажа по поводу неполного пу­зырного заноса (трофобластного перерожденияе плода с триплоидией), произведенного пять недель назад. На­чальный уровень ЧХГ, установленный в период диагнос­тики, равнялся 40000 МЕ/л. Уровень, определенный две недели назад, составил 1500 МЕ/л. Уровень, полученный вчера, составил 4500 МЕ/л.

Вопросы к примеру 46Б

Наиболее приемлемое лечением в данной ситуации:

Простая гистерэктомия

Б. Гистерэктомия с двусторонним удалением придатков

Лучевая терапия Г Кюретаж матки Д. Химиотерапия

Ответ: Г, затем Д.

Этот пример типичен для персистирующего трофоб­ластного заболевания. Сначала произошло быстрое па­дение сывороточного титра р-ЧХГ, с последующим вос­становлением в течение нескольких недель. Поскольку па­циентка молода и относится к категории низкого риска, лучше всего назначить ей курс монохимиотерапии. До начала химиотерапии нужно выполнить повторный кюре­таж для получения гистологического материала и опре­деления типа персистирующего трофобласта. Следует по­мнить, что это не всегда возможно, поскольку трофоблас­тическая ткань может находиться вне полости матки и/или в метастатических очагах.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии