РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Демография

Существует большой объем информации о факторах риска, увеличивающих опасность развития рака молочной железы (табл. 21.1), но очень мало известно об основной причине заболевания. Сами по себе факторы риска имеют ограниченное клиническое значение.

Только 21 % больных раком молочной железы в возрасте от 30 до 54 лет диагностируется по этим факторам. Однако с их помощью можно эффективно планировать тактику массовых обследований. Например, частота рака молочной железы повышается с возрастом. 85% всех случаев заболе­вания приходится на возраст после 40 лет (66% — после 50 лет). По этой причине маммографические скрининговые ис­следования следует назначать в зависимости от возраста па­циенток (таблица 21.2).

Таблица 21.2.

Основные показания для маммографического исследования

Каждые 1—2 года в возрасте 40—49 лет Ежегодно в возрасте от 50 лет и старше До 35 лет можно назначать отдельным пациенткам с высоки­ми факторами риска

Типы рака молочной железы

Хотя в большинстве случаев (80%) рак молочной желе­зы относится к неспецифическому инфильтрирующему внутрипротоковому типу, среди остальных 20% встреча­ются разнообразные варианты (таблица 21.3). Выживаемость зависит в меньшей степени от гистологического типа опу­холи, чем от ее размера. Большая часть опухолей имеет длительный латентный период развития от момента своего возникновения до размеров, определяемых клинически (рис. 21.3.), для раннего выявления заболевания рекомен-

Таблипа 21.3.

Упрощенная классификация рака молочной железы

Протоковые карциномы Инфильтративные (80%) Папиллярная карцинома Внутрипротоковая карцинома Коллоидная карцинома Медуллярная карцинома Неинфильтративные (20%) Папиллярная карцинома

Внутрипротоковая карцинома (камедокарцинома) Внутрикистозная карцинома Дольковые карциномы Инфильтративные и in situ (12%) Саркомы Цистосаркома Стромальная саркома Липосаркома Ангиосаркома Лимфомы Редкие виды рака Карцинома потовой железы Трубчатая карцинома Железисто-кистозная карцинома Метапластические поражения Воспалительная карцинома (2%) Болезнь Педжета (1%) Метастатические раки

Дуется широко применять маммографические исследова­ния у пациенток с выраженными факторами риска, а также проводить активную санпросветработу по вопросам само­контроля и самообследования молочных желез.

Симптомы

На ранних стадиях развития раковая опухоль обычно безболезненна и может быть подвижной. По мере роста ее границы становятся менее отчетливыми и она фиксируется к поддерживающим связкам или подлежащей фасции. Вы­деления из соска и изменение кожи («Лимонная корка») воз­никают на поздних стадиях и указывают на плохой про­гноз. Приблизительно в 80% случаев рак молочной железы определяется в виде солидного образования.

Клинические аспекты

Анамнез и соматическое обследование

Внимательное изучение анамнеза и стандартное сомати­ческое обследование очень важны для диагностики рака мо­лочной железы. Тщательное физикальное исследование мо­лочных желез должено быть частью каждого гинекологичес­кого обследования (см. главу 1). У каждой пациентки нужно выяснить обследует ли она самостоятельно молочные желе­зы. Самообследование молочных желез нужно проводить еже­месячно. В 90% случаев раковая опухоль молочной железы обнаруживается самой пациенткой. Это говорит о значимо­сти этого обследования. У каждой пациентки нужно собрать полный семейный, общесоматический, менструальный и аку­шерский анамнезы. Следует также определить все наиболее значимые факторы риска. Несмотря на то, что эти факторы помогают выявлению только 25% всех случаев заболевания, тем не менее они играют значительную роль при планиро­вании осмотров и амбулаторном наблюдении.

Знакомясь с анамнезом пациентки, имеющей какие-то проблемы с молочными железами, надо целенаправленно выяснять такие моменты, как наличие боли, напряженно­сти, какого-либо образования в железе или выделений из соска. Важно обратить внимание на длительность симпто­мов и их динамику. Особенно следует отмечать любые из­менения, связанные с менструальным циклом.

Молочные железы должны осматриваться врачом еже­годно, а также всякий раз при наличии каких-либо жалоб со стороны желез. Обследование должно начинаться с ви­зуального осмотра обеих грудей, оценки их контура, сим­метричности, состояния кожи, сосков. Это нужно делать в двух положениях пациентки — вертикальном и горизон­тальном. Руки пациентки также должны бьггь поочередно в двух позициях, — опущенными вдоль туловища и под­нятыми за голову. В первом случае руки еще следует по­ставить на бедра и сильно прижать, напрягая грудные мыш­цы. Пальпация грудной железы проводится планомерно подушечками пальцев, как бы перекатывая ткань железы между пальцами и подлежащими тканями. Пальпация мо­жет происходить по квадрантам или по спирали, но так, чтобы была обследована вся железа. Нужно обязательно пальпировать подмышечную и надключичную области.

Оценка данных

Любая жалоба со стороны пациентки на какие-либо изменения в молочных железах должна сопровождаться изучением анамнеза, физикальным обследованием и при необходимости дополняться четырьмя другими допол­нительными методами исследования: визуализацией, ас­пирацией тонкой иглой, биопсией тонкой иглой и откры­той биопсией.

Методы визуализации

В настоящее время единственным неэкспериментальным методом визуализации мешочной железы является маммо­графия. Маммография — это оновной способ скрининго — вого выявления раннего поражения молочных желез. Имен­но благодаря использованию этого метода, смертность от рака молочной железы снижена на 30%. Смертность могла бы быть снижена и на 50%, если бы все женщины старше 40 лет ежегодно проходили маммографию.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.3. Маммографическое и клиническое обнаружение опухоли. Время удвоения количества опухолевых клеток условно принято за 100 дней. Видно, что раковую опухоль можно обнаружить маммографически значительно раньше, чем определить клинически.

6 7

Время (годы)

(Базируется на основании среднего времени удвоения, равного 100 дням)

Процедура скрининговой маммографии (рис. 21.4) зак­лючается в следующем. Молочная железа прижимается к кас­
сете с пленкой в двух проекциях — краниокауцальной и медиолатеральной и выполняются четыре снимка (по два на каждую железу), образующие стандартную маммограмму (рис. 21.4). Режим съемки мягкий и получаемая доза излучения мала. Прижатие груди к кассете необходимо для того, чтобы полностью захватить всю ткань железы и обеспечить наи­лучшую визуализацию. Подмышечная добавочная доля (доля Spence) иногда не полностью попадает в границы снимков и это нужно учитывать при их интерпретации. Для устране­ния этой проблемы в некоторых клиниках используют ко­сую медиолатеральную проекцию. Она позволяет захватить больший объем подмышечных тканей (рис. 21.5).

Скрининговая маммография с лучевой нагрузкой около 0.5 рад дает возможность обнаруживать маленькие непаль — пируемые образования размером 1—2 мм, микрокальци — фикаты и другие изменения, подозрительные на злокаче­ственную опухоль (рис. 21.6,21.7). Чувствительность это­го метода составляет 85%, и поэтому он является важным дополнением к данным клинических обследований и рас­ширяет показания для проведения биопсии.

Для исследования патологии молочной железы было пред­ложено УЗИ. Этот метод очень полезен для дифференциа­льной диагностики кист и плотных образований, но отно­сительно выбора тактики клинического ведения он дает мало дополнительной информации. Термография и просвечива­ние молочной железы не применяются на практике. Пока еще изучается эффективность метода ядерно-магнитного ре­зонанса в диагностике патологии молочной железы.

Аспирация кисты молочной железы

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.4. Скрининговая маммография в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях.

Простой и очень ценный диагностический прием — это Аспирация через иглу (рис. 21.8). Если имеется образование, на­поминающее кисту, его следует пунктировать иглой 22—25 калибра и аспирировать его содержимое. Манипуляция может оказаться не только диагностической, но и терапевтической. У пациенток старше 35 лет из-за повышенной возможности зло­качественного новообразования перед аспирацией нужно вы­полнять мамметрафию. Во время процедуры может произой­ти кровоизлияние в кисту, и это нарушит маммотрафическую картину, если делать снимки после аспирации.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21 ;8. Пункция (А) и аспирация (Б) содержимого кистозного образования молочной железы. В фиксирован­ное, как показано, образование вводится игла и путем осто — оожной аспирации удаляется его содержимое.

Жидкость, полученная при пункции у пациентки с фиб- розно-кистозной мастопатией, обычно имеет соломенную окраску. Если киста существует долго, ее содержимое мо­жет приобрести темно-коричневый или зеленый отгенок. Цитологический анализ полученной жидкости обычно мало­информативен.

Аспирационная тонкоигольная биопсия

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.7. Флюоромаммограмма. Маленькая скиррозная карцинома (указана белой стрел­кой) отличается от четко ограниченной фиброаденомы (ука­зана черной стрелкой).

Рисунок 21.6. Многоочаговая внутрипротоковая карцино­ма. При ближайшем рассмотрении видны множественные грозди кальцификатов (указаны стрелками) и два образо­вания. Пальпировалось только большее образование.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.5. Маммография в косой медиолатеральной прекции, с захва — том подмышечной доли железы.

Аспирация клеток из образования молочной железы че­рез тонкую ищу становится все более распространенным ме­тодом исследования. При этой манипуляции через опухоль
несколько раз проводится игла 16—22 калибра, при этом в шприце создается отрицательное давление (рис. 21.9). По­лученный материал подвергается гистологическому или ци­тологическому исследованию. Чувствительность метода равна 70—90% и 20% составляют ложноотрицательные результа­ты. Поэтому, если результат аспирации отрицательный, нужно выполнить открытую биопсию. Качество этого мето­да исследования главным образом зависит от возможностей экспертной морфологической службы.

Открытая биопсия

Окончательный метод исследования любой опухоли мо­лочной железы — открытая биопсия. Она обычно выполня­ется под местной анестезией. Разрезы производятся в ради­альном или циркулярном направлениях. Если образование, подлежащее биопсии, имеет небольшие размеры или труд­нодоступную локализацию, следует прибегнуть к предопе­рационной идентификации. Для этого под рентгеновским контролем в образование вводится J-образный проводник (так называемая биопсия по игле). Для того, чтобы оконча­тельно убедиться, что удалено нужное образование, следует получить его послеоперационный рентгеновский снимок и сопоставить с предшествующим изображением (рис. 21.10).

Дифференциальная диагностика

Наиболее характерные жалобы — на боли и наличие образования. Эти два симптома вызывают беспокойство у пациенток и вынуждают их обращаться за помощью. По-

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Раз под разным углом в разные участки. При этом в шприце поддерживается постоянное разрежение.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.10. Предварительная локализация и маркировка иглой под маммографическим контролем непальпируемого образования перед его биопсией. А — ячеистая пластина накладывается на молочную железу со стороны, ближайшей к Образованию; Б — по маммограмме определяется ячейка над непальпируемым, предположительно злокачественны^ звездчатым образованием; В и Г — проводниковая игла вводится в образование под контролем маммограммы; Д — иссечение образования вдоль иглы; Е — снимок удаленного образования показывает, что это именно тот объект, когорт И подлежал удалению.

Е

Этому они заслуживают особого внимания и требуют бы­строй оценки.

Диффузные двусторонние боли в груди возникающие пе­ред менструацией, чаще всего являются симптомом фиб — розно-кистозной мастопатии. Похожие боли могут быть обусловлены грудным радикулитом или воспалительными из­менениями реберно-грудинных хрящей (синдром Титце). Чет­ко локализованная боль бывает результатом быстрого рас­ширения кисты, закупорки протока или воспаления (на­пример, мастита). Менее 10% больных раком молочной железы жалуются на боли в начале заболевания.

Жалобы на обнаруженное образование в груди, сопро­вождаемые опасениями по поводу рака, представляют для врача одну из наибольших трудностей в дифференци­альной диагностике. Если образования твердые, круглые, хорошо контурированные, то они скорее всего являются

Таблица 21.4.

Стадии рака молочной железы[5] Фиброаденомами. Очаги уплощенной губчатой консистен­ции характерны для злокачественной опухоли, хотя дру­гие состояния, например, жировой некроз, также вызы­вают подобные изменения. В любом случае обязательно дальнейшее исследование (определение гистологической структуры образования путем открытой или пункцион — ной биопсии). Один из вариантов тактики обследования показан на рис. 21.10.

Кровянистые выделения из соска являются основным признаком внутрипротоковой папилломы. Тем не менее лю­бые спонтанные односторонние выделения из соска требуют тщательного обследования. По цвету или прозрачности вы­делений нельзя исключить рак. Цитологическое исследова­ние выделений из соска дает 20% ложноотрицательных ре­зультатов, что значительно снижает его ценность. Для уточ­нения диагноза требуются маммография и биопсия.

____________________________________________ Классификация TNM[6]____________________________________________

Т Первичная опухоль

TIS Болезнь Педжета только самого соска, без какой-либо определяемой опухоли

Т1 Подвижная опухоль размером меньше 2 см

Т1а, Т2а, ТЗа

Т2 Опухоль размером 2— 5 см, фиксированная к подлежащей грудной фасции или мышце

Т1б, Т2б, ТЗб

ТЗ Опухоль размером более 5 см

Т4 Опухоль любого размера, с прямым прорастанием в кожу или в грудную стенку

Т4а С фиксацией к грудной стенке (включая ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не

Грудную мышцу)

Т4Ь С отеком («лимонная корка») и изъязвлением кожи груди, или кожными узелками-сателлитами на стороне

Поражения

Т4с Одновременно Т4а и Т4Ь

T4d Воспалительный рак

Втяжения кожи, соска или иные изменения кожи (кроме указанных в Т4Ь) могут иметь место при Tl, Т2, ТЗ, но это не меняет классификацию N Региональные лимфатические узлы

N0 Подмышечные лимфоузлы на стороне поражения не увеличены

N1 Пальпируются подвижные лимфоузлы на стороне поражения

Nla Считается, что лимфоузлы интактны

Nib Считается, что лимфоузлы поражены

N2 Лимфоузлы на стороне опухоли поражены, спаяны друг с другом или с другими соседними структурами

N3 Поражены над — и подключичные лимфоузлы на стороне опухоли или есть отек руки

М Отдаленные метастазы

МО Признаков отдаленных метастазов нет

Ml Есть отдаленные метастазы

Определение клинических стадий с использованием классификации TNM

Стадия I Т1а N0 или Nla МО

Tib " N0 или Nla МО

МО M0 M0 M0 M0

Стадия II

ТО

Т1а

Tib

Т2а Т2Ь

Nib Nib Nib

N0,Nla или Nib N0,Nla или Nib

T3

Любое T

МО МО

Стадия III

Любое N N2

T4

Любое T Любое Т

Любое М Любое М Ml

Стадия IV

Любое N N3

Любое N

Выделения из соска у пожилых пациенток, сопровожда­ющиеся жжением, зудом или другими неприятными ощу­щениями в области соска, скорее всего являются проявле­ниями протоковой эктазии. Эти выделения обычно густые или липкие и имеют цвет от серого до черного. Как и в других случаях выделений из соска, для точного установ­ления диагноза требуется биопсия.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии