РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Еще 10 лет назад рак шейки матки был наиболее частым гинекологическим злокачественным заболеванием, соотно­шение с раком эндометрия составляло 2:1. Сейчас это со­отношение стало противоположным и рак эндометрия встре­чается в 2 раза чаще, чем инвазивный рак шейки матки. Ежегодно диагностируется примерно 16000 новых случаев инвазивного рака шейки матки.

Средний возраст, в котором диагностируется рак шей­ки матки, составляет примерно 50 лет, хотя это заболе­вание может наблюдаться как у молодых, так и у пожи­лых пациенток. При обследовании женщин с прогресси­рующей цервикальной интраэпителиальной дисплазией установлено, что это поражение возникает примерно на 10 лет раньше инвазивного рака. Однако у некоторых пациенток этот промежуток времени может быть значи­тельно короче, а в ряде случаев рак возникает вообще без предшествующей ЦИН.

Этиология рака шейки матки неизвестна. Имеются, однако, веские доказательства того, что выраженная цер — викальная интраэпителиальная дисплазия, возникающая в многослойном плоском эпителии зоны трансформации, часто прогрессирует в инвазивный плоскоклеточный рак. Фактором, способствующим возникновению рака шей­ки матки, считается также вирус папилломы человека. Ге­нетические исследования идентифицировали фрагменты вирусной ДНК в клетках инвазивного рака. Другие эти­ологические аспекты сходны с таковыми для цервикаль­ной интраэпителиальной дисплазии и включают факто­ры мужского эякулята, незрелость зоны трансформации, частую смену сексуальных партнеров и курение. Пациент­ки с ослабленным иммунитетом (например, после транс­плантации органов или ВИЧ-инфицированные) состав-

Стадия Характеристики

I Карцинома ограничивается шейкой матки (распространение на тело матки не принимается во внимание) IA Доклиническая карцинома

IA1 Минимальная, видимая только микроскопически инвазия стромы

IA2 Микроскопические поражения не более 5 мм глубиной, если измерять от поверхности эпителия или желез (со-,

Ответственно источнику развития); горизонтальное распространение не превышает 7 мм IB Все другие случаи первой стадии: оккультные формы обозначаются значком «окк»

II Карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок таза; может быть поражено вла­

Галище, но не ниже средней трети IIA Отсутствие явных поражений параметрня

ИВ Явные поражения параметрия

III Карцинома распространяется до стенок таза; при ректальном обследовании нет свободного пространства между

Опухолью и стенкой таза; опухоль поражает нижнюю треть влагалища; все случаи гидронефроза или наруше­ния функции почек, при отсутствии другой причины IIIA Отсутствует распространение до стенок таза, но поражена нижняя треть влагалища

IIIB Распространение до стенок таза; гидронефроз или нарушения функции почек, обусловленные опухолью

IV Карцинома распространилась за пределы малого таза или есть клинические признаки поражения слизистой

Мочевого пузыря или прямой кишки IVA Поражение соседних тазовых органов

IV В Поражение отдаленных органов


Таблица 42.6.

5-летняя выживаемость после лечения рака шейки матки

Стадия по FIGO

5-летняя выживаемость (%)

0

100

IA

99

IB

85-90

IIA

73-80

IIB

68

IIIA

45

IIIB

36

IVA

15

IVB

2

Ляют особую группу, которая более восприимчива к дан­ному заболеванию.

Около 85% рака шейки матки является плоскоклеточ­ным. Примерно 15% составляют аденокарциномы, возни­кающие из железистого эпителия цервикального канала.

Следует помнить о трех редких видах рака шейки мат­ки’. светлоклеточной карциноме, связанной с воздействием диэтилстилбестрола (ДЭС) во внутриутробном периоде, Саркоме и лимфоме. В целом, диагностика и лечение плос­коклеточной и железистой карцином являются аналогич­ными. Эти два наиболее часто встречающиеся вида рака шейки матки имеют сходную клиническую картину, что и обусловливает аналогичную тактику лечения.

Уровень выживаемости при раке шейки матки зависит от распространенности поражения к моменту обнаружения. При первой стадии 5-летняя выживаемость составляет бо­лее 91%, в то же время для стадий IIA, IIIA и IV этот показатель равен 83,45 и 14% соответственно.

Клиническое обследование

Рак шейки матки не имеет классических симптомов. Для него наиболее характерны два неспецифических кли­нических признака — посткоитальные кровянистые вы­деления и метроррагии. Клиническая картина заболева­ния определяется тем, какие органы или системы орга­нов поражаются при метастазировании рака и, следова­тельно, зависит от путей распространения — прямой инвазии в соседние органы и отдаленного лимфогенного метастазирования.

Видимые поражения шейки матки должны быть подверг­нуты биопсии. Легко кровоточащие участки экзофитного роста следует исследовать немедленно. Они отличаются от более частых вариантов нормальной анатомии шейки мат­ки, таких, как кисты наботовых желез или кондиломы. В таких ситуациях при цитологическом исследовании мож­но негативный ответ, так как отторгаемые раковые клетки могут быть изменены до полной неузнаваемости. Когда патологический очаг доступен осмотру, то нет необходи­мости делать кольпоскопию, если только результаты био­псии не подтверждают диагноза рака.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рисунок 42.5. Варианты метастазирования рака шейки матки.

Задачей клинической классификации стадий заболе­вания является оценка тяжести и распространенности патологии для назначения соответствующего лечения. Оп­ределение стадии заболевания основывается на класси­фикации Международной Федерации Гинекологии и Аку­шерства (FIGO) 1985 года (табл. 42.5). Классификация строится на гистологических данных исследования об­разцов опухоли, на результатах физикального обследо­вания и лабораторной диагностики. Она является полез­ной, так как помогает определять варианты распростра­нения рака — путем прямой инвазии и лимфогенного ме­тастазирования.

Раковые клетки мигрируют по цервикальным и пара — цервикальным лимфатическим сосудам, через параметрий и в региональные лимфатические узлы. Опухоль может про­растать непосредственно в проксимальном направлении, в цервикальный канал или в дистальном направлении, во влагалище. В случаях первичного лимфогенного метаста­зирования клетки опухоли из региональных лимфатичес­ких узлов переносятся в глубокие лимфоузлы таза, вклю­чая наружные и внутренние подвздошные, общие подвздош­ные и парааортальные группы лимфоузлов (рис. 42.5). Сле­довательно, прогрессирующие стадии рака шейки матки ха­рактеризуются распространением за пределы шейки мат­ки—во влагалище или параметрий (стадия II); непосред­ственно до боковой стенки таза или в нижнюю треть влага­лища (стадия III); обширные отдаленные метастазы в мо­чевой пузырь или в прямую кишку (стадия IV).

Для определения стадии заболевания могут использо­ваться следующие методы обследования: внутривенная пиелография, цистоскопия, ректороманоскопия, биохи­мические анализы крови для определения функции пече­ни и почек и по показаниям компьютерная томография. Компьютерная томография важна для оценки степени вов­леченности лимфатической системы, когда трудно полу­чить и интерпретировать данные лимфангиографии обеих стоп и других диагностических процедур, применяемых в некоторых клиниках.

Лечение

Как только диагноз инвазивной карциномы подтверж­ден гистологически, необходимо направить пациентку на консультацию к онкогинекологу для соответствующего хирургического и/или лучевого лечения.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рисунок 42.6. Лучевая терапия при раке шейки матки.

А. Внутривлагалищные и внутриматочные аппликаторы вводятся для облучения влагалища, шейки и тела матки. Б. Наружное излучение направляется на пути лимфатического метастазирования опухоли.

Основу лечения рака шейки матки составляют радикаль­ное хирургическое вмешательство и/или облучение тазовых органов. В целом, оперативное лечение показано для боль­шинства пациенток с I стадией заболевания и некоторым пациенткам со II стадией при ограниченности и неболь­шой распостраненности патологического процесса. Ради­кальная хирургическая операция состоит в радикальной гис­терэктомии с удалением всех очагов поражения, то есть не только самой шейки матки, но и всех прилегающих пара — цервикальных, параметральных тканей и влагалища. Сле­дует отметить, что хирургическое удаление локальных и регионарных лимфатических узлов (тазовая лимфаденоэк- томия) является важной частью радикального оперативно­го лечения. Наличие или отсутствие элементов опухоли в удаленных лимфатических узлах частично определяет ста­дию поражения и необходимость дальнейшего лечения — лучевого или химиотерапии. Следует подчеркнуть, что простая гистерэктомия с удалением шейки является не­адекватным лечением инвазивного рака шейки матки. Мо­лодым женщинам, которые подвергаются оперативному
лечению, желательно сохранить яичники, обеспечивающие эндогенную секрецию эстрогенов. Сохранение яичников не представляет дополнительного риска для пациенток, так как рак шейки матки не метастазирует в структуры придат­ков и не является эстрогенозависимым.

Лучевая терапия применяется у пациенток с IB ста­дией или со IIA стадией, если операция этим пациент­кам по каким-либо причинам противопоказана, а также у всех пациенток с распостраненным процессом. В осно­ве лучевой терапии при прогрессирующих стадиях забо­левания лежит вероятность более обширного поражения регионарных лимфоузлов. Даже при III стадии, с рас­пространением опухоли до боковых стенок таза, примерно треть пациенток может быть излечена с помощью одной только лучевой терапии. У большинства пациенток ис­пользуются как внешнее облучение высокими дозами, так и внутриполостное облучение. Внутриматочные и внутривлагалищные аппликаторы, содержащие радиоак­тивные источники, при необходимости вводятся непос­редственно в матку, шейку, влагалище, а наружные пуч­ки излучения направляются вдоль лимфатических путей метастазирования рака шейки матки (рис. 42.6).

К счастью, соседние органы, такие, как мочевой пу­зырь и дистальная часть толстой кишки, хорошо перено­сят облучение, без значительных побочных эффектов. Дозы облучения подбираются индивидуально для каждой па­циентки, чтобы дать максимальную лучевую нагрузку на саму опухоль и возможные зоны ее распространения, и в то же время свести до минимума облучение прилегающих непораженных тканей. К осложнениям лучевой терапии от­носятся лучевые циститы и проктиты, которых можно избежать при правильном подборе дозы облучения. Дру­гими, более редкими осложнениями являются свищи тон­кого кишечника, кишечная непроходимость или трудно поддающиеся лечению геморрагические проктиты или циститы. Нужно помнить, что повреждения и фиброз тка­ней, вызванные лучевой терапией, прогрессируют в тече­ние многих лет, и эти явления могут осложнить состоя­ние пациентки в отдаленном периоде.

Большинство авторов полагают, что на ранних стадиях заболевания радикальное хирургическое удаление опухоли и тазовая лимфаденоэктомия имеют явные преимущества перед лучевой терапией. Эти преимущества включают воз­можность сохранения функции яичников у молодых жен­щин, сохранение сексуальной функции и отсутствие отда­ленных осложнений лучевой терапии. С другой стороны, радикальные операции на тазовых органах сопряжены с пос­леоперационными осложнениями, такими, как кровотече­ния, повреждение периферической иннервации мочевого пузыря и формирование свищей влагалища и мочевыводя­щих путей. Каждой пациентке нужно разъяснить преиму­щества и факторы риска при каждом виде лечения, и такти­ка лечения должна планироваться индивидуально в зависи­мости от решения пациентки.

Наблюдение за пациентками по окончании курса лечения Следует проводить онкогинекологу, который будет руко­водствоваться при этом общепринятыми правилами. В большинстве онкологических центров и клиник пациент­ки наблюдаются 5 лет. 90% рецидивов заболевания воз­никают именно в этот период времени. В таблице 42.6 показана 5-летняя выживаемость при различных стадиях рака шейки матки.

Процент излечиваемости при рецидивах заболевания до­вольно мал. Большинство химиотерапевтических методик имеют ограниченную эффективность и в основном при­меняются с паллиативной целью. Прицельное «точечное» облучение очагов рецидивов дает незначительный эффект. В случаях центральных рецидивов, т. е. рецидивов заболе­вания в верхней часта влагалища или оставшихся частях шейки и тела матки, после проведенной лучевой терапии может оказаться эффективной ультрарадикальная хирур­гическая операция с частичной или полной экзентерацией органов малого таза. Такие случаи немногочисленны, од­нако при соответствующем отборе такая агрессивная так­тика лечения может принести пользу.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 42А

24-летняя студентка колледжа, Б1 П0010, пришла для ежегодного гинекологического осмотра и цитологическо­го обследования. Также она хочет получить консультацию по приему новых пероральных контрацептивов. Данные анамнеза и физикального обследования без особеннос­тей. Но результат цитологического обследования квали­фицирован как ПИПВС.

Вопросы к примеру 42А

Какая дальнейшая тактика лечения в данном случае?

A. Повторное цитологическое обследование через год

Б. Повторное цитологическое обследование на данный мо­мент

B. Кольпоскопия с выскабливанием цервикального кана­ла (ВЦК) и прицельная биопсия

Г. Расширенная биопсия Д. Конизация шейки матки

Ответ: В

Результаты цитологического скрининга, определяемые как ПИПВС, требуют гистологического уточнения для вы­бора соответствующего лечения. Повторный цитологичес­кий мазок будет таким же скрининговым тестом и не даст никаких результатов. Конизация шейки матки с диагности­ческой целью понадобится лишь в том случае, если коль — поскопии и биопсии будет недостаточно.

Кольпоскопия выявила участки белесоватого эпителия. В дальнейшем результаты выскабливания цервикального канала и двух биопсий оказались отрицательными. Что в этом случае следует предпринять далее?

A. Повторное цитологическое обследование через год

Б. Повторное цитологическое обследование на данный мо­мент

B. Кольпоскопия с выскабливанием цервикального кана­ла (ВЦК) и прицельная биопсия

Г Расширенная биопсия Д. Конизация шейки матки

Ответ: Д

Есть расхождение на две степени между данными цито­логического скринингового обследования (плоскоклеточ­ное интраэпителиальное поражение высокой степени) и ре­зультатами диагностической биопсии («норма»), то есть причина первоначального патологического цитологическо­го мазка пока не обнаружена. Это несоответствие должно быть разрешено до назначения соответствующего лече­ния. Конизация шейки матки является оптимальным мето­дом, и она может оказаться и лечебной процедурой.

Выполнена конизация, и при этом выявлены три очага дисплазии, от умеренной до тяжелой степени, не выходя­щие за пределы удаленных тканей. Определите дальней­шую тактику лечения в отношении этой пациентки

A. Повторное цитологическое обследование через 3 ме­сяца

Б. Повторное цитологическое обследование сейчас

B. Повторная кольпоскопия с ВЦК и прицельной биопсией Г. Расширенная биопсия по четырем квадрантам

Д. Повторная цервикальная конизация

Ответ: А

Предшествующая кольпоскопия была удовлетвори­тельной, при конизации были удалены участки диспла­зии, классифицированные как ЦИН 11-111 степени, цели­ком расположенные внутри удаленного участка ткани, поэтому конизация также оказалась лечебной. Следует назначить повторные цитологические обследования каждые 3 месяца в течение 1 года. Если будут обнару­жены новые цитологические аномалии, необходимо даль­нейшее обследование.

Пример 42Б

46-летняя мать четверых детей обратилась с жалоба­ми на кровянистые выделения после половых сношений. Последний раз цитологическое скрининговое обследо­вание она проходила 2 года назад и результаты его были нормальными. При физикальном обследовании на пере­дней губе шейки матки было обнаружено легко кровото­чащее образование размером 1 х 0.5 см. В остальном дан­ные физикального обследования были нормальными.

Вопросы к примеру 42Б

Дальнейшая тактика введения данной пациентки?

A. Дальнейшее обследование и лечение не показано Б. Цитологическое обследование

B. Кольпоскопия с ВЦК и прицельная биопсия Г Биопсия

Д. Цервикальная конизация Ответ: Б и Г

Следует выполнить и цитологическое исследование, и срочную биопсию. Если будет обнаружен рак шейки мат­ки, нужно определить стадию заболевания и сразу же на­чать лечение. При наличии хорошо визуализируемого па­тологического очага взятие цитологического мазка может быть и излишним.

Цитологическое исследование выявило плоскоклеточ­ную карциному. Биопсия показала, что карцинома распро­страняется до границ взятого образца. Наиболее пра­вильным дальнейшим действием будет…

A. Радикальная гистерэктомия Б. Лучевая терапия

B. Кольпоскопия с ВЦК и прицельная биопсия

Г. Повторная биопсия, более обширная, чем предыдущая Д. Цервикальная конизация

Ответ: А или Б.

Диагностирована инвазивная цервикальная карцино­ма и сейчас требуется назначить лечение. В зависимости от стадии заболевания могут быть назначены либо реди — кальная гистерэктомия, либо лучевая терапия.

Пример 42В

24-летняя женщина, Б0, пришла для ежегодного про­филактического осмотра и консультации по поводу смены пероральных контрацептивов, которые она использует с 15-летнего возраста без каких-либо осложнений. Она ни­когда не болела венерическими заболеваниями, и у нее было только три сексуальных партнера.

Физикальное обследование пациентки не выявило па­тологии. Были выполнены стандартные скрининговые те­сты и даны рекомендации по смене пероральных контра­цептивов. Цитологическое исследование выявило плос­коклеточное интраэпителиальное поражение низкой сте­пени (ПИПНС), без признаков воспаления.

Вопросы к примеру 42В

Что следует предпринять дальше?

A. Никаких дальнейших действий

Б. Повторное цитологическое исследование через 3-4 мес.

B. Кольпоскопия с ВЦК и прицельной биопсией Г. Расширенная биопсия

Д. Цервикальная конизация

Ответ: Б или В

Необходимо последующее наблюдение. Из-за возмож­ности прогрессирования ПИПНС следует либо повторить цитологическое обследование через 3 месяца, либо сра­зу выполнить кольпоскопию. Любой из двух вариантов бу­дет правильным. Для дальнейшей диагностики не следу­ет прибегать к более агрессивным методам обследова­ния и/или выполнять неприцельную биопсию.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии