РАК ВУЛЬВЫ

Карцинома вульвы составляет примерно 4% всех гине­кологических злокачественных заболеваний, причем в 90% случаев эти карциномы бывают плоскоклеточными. Типич­ными пациентками являются женщины в постменопау — зальном возрасте, чаще между 65 и 70 годами. Наиболее частой жалобой является зуд вульвы. Кроме того, пациен­тки могут отмечать красноватые или белесоватые, изъязв­ленные или экзофитные поражения, располагающиеся пре­имущественно на задних двух третях любой из больших половых губ. Даже при отсутствии экзофитных изъязвле­ний в этой возрастной группе пациенток необходимо проведение биопсии, если есть жалобы на какие-либо вуль — варные симптомы. Лечение таких пациенток часто за­паздывает, так как пациентки этого возраста неохотно обращаются к врачам, а врачи, в свою очередь, оценивая жалобы, неохотно и нечасто прибегают к биопсии вульвы для уточнения диагноза.

Хотя специфическая этиология рака вульвы неизвес­тна, показано, что он может быть результатом прогрес­сирующих предшествующих интраэпителиальных по­ражений, включая обусловленные воздействием неко­торых штаммов вируса папилломы человека.

Течение

Плоскоклеточная карцинома вульвы обычно остается локализованной в течение длительного времени, а затем метастазирует преимущественно в регионарные лимфати­ческие узлы, включая паховые и бедренные. Поражения диаметром более 2 см и глубиной более 0.5 см имеют по­вышенную способность давать узловые метастазы. Общая частота метастатического поражения лимфатических узлов составляет примерно 30%. Поражения, располагающиеся на передней трети вульвы, могут распространяться на глу­бокие лимфоузлы таза, в обход регионарных паховых и бедренных лимфатических цепей.

Обследование

После того, как проведена биопсия подозрительных очагов и подтвержден диагноз инвазивной плоскоклеточ­ной карциномы вульвы, должны бьггь проведены допол­нительные исследования, включая рентгенографию груд­ной клетки и внутривенную пиелографию. При поражени­ях, расположенных возле уретры и/или в области ануса или промежности, необходимо выполнить, соответствен­но, цистоскопию и ректороманоскопию.

В 1988 году Федерация гинекологии и акушерства (Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) предложила
Классификацию стадий рака вульвы (табл. 41.3). В основу определения стадии положено патоморфологическое иссле­дование удаленной опухоли вульвы и региональных лим­фатических узлов. Переход от клинического деления на ста­дии к данной хирургической классификации был необхо­дим ввиду того, что клиническая оценка этого заболева­ния была подвержена многим ошибкам, в частности при оценке поражения паховых и бедренных лимфоузлов.

Лечение

Хотя основным способом лечения инвазивной карци­номы вульвы является хирургический, в последние годы предпринимаются усилия, чтобы разделить пациенток по лечебным категориям с целью уменьшения числа радикаль­ных хирургических вмешательств без ухудшения при этом показателей выживаемости. Поэтому не всем пациенткам проводится радикальная вульвэкгомия с двусторонним удалением лимфоузлов. Принципы индивидуализирован­ного подхода к лечению состоят в следующем.

• Проведение щадящих операций у пациенток с единич­ным очагом поражения.

• Отказ от рутинной тазовой лимфаденэкгомии.

• Отказ от удаления паховых лимфоузлов при односто­ронних поражениях глубиной менее 1 мм.

• Отказ от удаления паховых лимфоузлов с противополож­ной стороны при односторонних поражениях типа Т1 в случае интактности лимфоузлов на стороне поражения.

• Выполнение отд ельных паховых разрезов при необходи­мости удаления паховых лимфоузлов с обеих сторон.

• Использование послеоперационного облучения для уменьшения частоты рецидивов в паховых лимфоузлах при наличии двух или более пораженных паховых лим­фоузлов.

Дополнительная химиотерапия в случае возникновения рецидива имеет ограниченное значение.

Прогноз

Скорректированный показатель пятилетней выживаемо­сти для карциномы вульвы составляет примерно 70%, но он повышается примерно до 90% если у пациентки ко вре­мени первого хирургического вмешательства нет пораже­ния паховых и бедренных лимфоузлов. Если обнаружива­ются метастазы в региональных лимфоузлах, выживаемость резко снижается — до 20% при поражении глубоких тазо­вых лимфоузлов.

Таблица41.3.

Классификация карциномы вульвы (FIGO)


Карцинома In situ; интраэпителнальная карцинома

Опухоль в области вульвы н/или промежности; <2 см в наибольшем измерении; лимфоузлы не пальпируются Опухоль в области вульвы и/или промежности; >2 см в наибольшем измерении; лимфоузлы не пальпируются Опухоль любых размеров с…

1) Распространением на нижнюю часть уретры и/или влагалище или анус, и/или…

2) Односторонним поражением региональных лимфоузлов

Опухоль распространяется на какую-либо из следующих структур:

Т is

Т1

Т2

ТЗ

Т4

N

N0 N1

N2

I

МО Ml

М

Верхнюю часть уретры, слизистую мочевого пузыря, слизистую прямой кишки, тазовые и/или регионарные лимфоузлы с обеих сторон

Любые отдаленные метастазы, включая поражение тазовых лимфоузлов

Правила клинического стадирования (они те же, что и при стадирования карциномы шейки матки)

TNM Классификация карциномы вульвы

Первичная опухоль Преннвазивная карцинома (in situ)

Опухоль в области вульвы и промежности; <2 см в наибольшем измерении Опухоль в области вульвы и промежности; >2 см в наибольшем измерении Опухоль любого размера, с распространением на уретру и/или влагалище и/или анус

Опухоль любого размера, поражающая слизистую мочевого пузыря и/или прямой кишки, с вовлечением вер^

Хнего отдела уретры н/илн фиксированная к костям таза Регионарные лимфоузлы Не поражены Одностороннее поражение Двустороннее поражение Отдаленные метастазы Клинически не определяются

Стадия 0

Т Is Стадия I

Т1 N0 МО Стадия II

Т2 N0 МО Стадия III ТЗ N0 МО Т1 N1 МО Т2 N1 МО ТЗ N1 МО Стадия IVA Т1 N2 МО Т2 N2 МО

ТЗ N2 МО Т4 любая N МО Стадия IVB Любая Т Любые N, Ml

Отдаленные метастазы (включая метастазы в тазовые лимфоузлы)


Карцинома бартолиновой железы

Карцинома бартолиновой железы является редким за­болеванием и возникает либо из плоского эпителия про­токов, либо из железистого эпителия самих вестибуляр­ных желез. Эта форма рака обычно диагностируется в воз­расте после сорока лет, обычно проявляется в виде бес­симптомного образования в области вульвы. Лечение зак­лючается в радикальной вульвэктомии и двусторонней лимфаденэктомии с последующим облучением при пора­жении лимфоузлов таза. К сожалению, рецидивы данно­го заболевания довольно часты и общий показатель пяти­летней выживаемости составляет от 50 до 60%.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии