СЕПТИЧЕСКИЙ АБОРТ

В некоторых случаях возможно развитие септического аборта, т. е. инфицированного полного или неполного аборта, при котором развиваются сепсис, инфекционно — токсический шок, кровотечение и нередко почечная недо­статочность и ДВС-синдром. Данное состояние редко яв­ляется осложнением легального аборта и чаще возникает после несостоявшегося криминального аборта (введение в матку инородных предметов, токсических веществ и пр.). Для лечения этого тяжелого осложнения используется па­рентеральное введение антибиотиков широкого спектра дей­ствия, инфузионная терапия и срочное опорожнение по­лости матки. Должно бьггь проведено тщательное исследо­вание на возможность наличия травмы, включая перфора­цию матки или влагалища.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 29А

20-летняя студентка колледжа (Б1 П1) обратилась с жа­лобой на кровотечение из влагалища в течение 2 дней, спустя 6 недель после последней менструации. Ее менст­руации регулярны и для контрацепции пара пользуется только презервативами. Тест на беременность, выполнен­ный дома, был положительным. Выделения имеют тем­ный цвет, не сопровождаются болями и начались после полового сношения.

При осмотре выявлено небольшое количество крови темного цвета, находящейся во влагалище и выделяю­щейся из наружного отверстия цервикального канала. Шейка матки закрыта и никаких тканей в канале не вид­но. Ручное гинекологическое обследование показало, что матка имеет нормальные размеры и немного мягковата, а придатки без особенностей, без каких-либо образова­ний или болезненности.

Вопросы к примеру 29А

Основываясь на первичных данных, какая тактика веде­ния является лучшей:

A. Выполнение кульдоцентеза

Б. Проведение трансвагинального УЗИ

B. Назначение медроксипрогестерона (провера) по 10 мг в день

Г. Ограничение половых сношений и постельных режим Д. Рекомендация вакуум-кюретажа матки Е. Определение уровня р-ЧХГ в сыворотке крови.

Ответ: Е

Несмотря на то, что домашний тест на беременность вероятно свидетельствует о зачатии, необходимо подтвер­ждение, которое также даст дополнительную количествен­ную информацию. Какие-либо лечебные меры пока преж­девременны, хотя ограничение половой жизни и нагрузок могут быть полезны при данной ситуации. Инвазивные ма­нипуляции и дорогостоящие визуализирующие методы об­следования не показаны.

Был определен уровень р-ЧХГ равный 846 мМЕ/мл. Надо действительно рекомендовать ограничение половой жиз­ни и только легкую общую активность, так как наиболее ве­роятен диагноз «угрожающий аборт». Пациентка вновь при­ходит через 48 ч. У нее все еще продолжаются кровянистые выделения, хотя сейчас они больше похожи на менструацию. При повторном анализе р-ЧХГ равен 146 мМЕ/мл. При обследовании установлено, что матка плотная, шейка матки закрыта; шейка, матка и придатки безболезненны при пальпации. Температура тела нормаль­ная. Предположительный диагноз:

A. Маточная беременность Б. Угрожающий аборт

B. Неполный аборт Г. Полный аборт

Д. Несостоявшийся аборт Е. Внематочная беременность

Ответ: Г

Все признаки свидетельствуют о неудачной беремен­ности, закончившейся изгнанием содержимого матки. Нет клинических признаков внематочной беременности или воспаления.

Дальнейшая стратегия:

A. Продолжать клиническое наблюдение еще несколько дней Б. Обсудить вопросы контрацепции

B. Провести профилактику изоиммунизации, если паци­ентка Rh-отрицательная

Г Выполнить трансвагинальное УЗИ для исключения вне­маточной беременности

Ответ: А, Б, В

Пример 29Б

32-летняя пациентка (Б2 П1001) обратилась с жалоба­ми на интенсивные боли в правом нижнем квадранте жи­вота в течение двух часов. Боли настолько сильны, что она с трудом ходит. Она сообщила, что на этой неделе, при визите к врачу, у нее был положительный тест на бере­менность, и что по дате последней менструации и резуль­татам гинекологического осмотра у нее была установлена беременность сроком 6 недель.

Последние 2 недели ее немного тошнило, иногда была рвота по утрам, не было аппетита. Венерических заболева­ний в анамнезе нет. Общий осмотр патологии не выявил.

Температура тела равна 37.4 °С, АД 120/65 мм. рт. ст., пульс напряжен и его частота 90 в минуту. Живот болезнен­ный при пальпации, но без симптомов раздражения брю­шины, хотя звуки перистальтики кишечника ослаблены. При гинекологическом осмотре установлено, что шейка матки слегка болезненна, матка увеличена до 6-8 недель, откло­нена назад и есть четко не определяемое, болезненное об­разование в правых придатках.

Вопросы к примеру 29Б

Следует проводить дифференциальную диагностику следующих состояний:

A. Маточной беременности Б. Угрожающего аборта

B. Неполного аборта

Г Внематочной беременности Д. Кисты желтого тела Е. Воспаления органов малого таза Ж. Аппендицита 3. Дивертикулита

Ответ: А, Г, Д, Ж

Маточная или внематочная беременность, связанная с беременностью киста желтого тела и аппендицит — все зти состояния подходят к описанным симптомам. Неполный аборт не подходит, так как нет влагалищного кровотечения. Воспаление органов малого таза мало­вероятно, так как пациентка беременна и температура тела не очень высока, хотя такое состояние может быть проявлением хламидийной инфекции. Дивертикулиты в ее возрасте редки.

Какова тактика ведения пациентки:

A. Определение уровня р-ЧХГ

Б. Определение уровня сывороточного прогестерона

B. Трансвагинальное УЗИ Г Кульдоцентез

Д. Диагностическая лапароскопия Ответ: А, Б, В, Г

Уровень сывороточного р-ЧХГ поможет определить на­личие беременности и интерпретировать данные УЗИ. Оп­ределение содержания прогестерона в сыворотке помога­ет провести дифференциальную диагностику внематочной и маточной беременности. Уровень прогестерона выше 5 нг/мл обычно свидетельствует о маточной беременности. Трансвагинальное УЗИ показано в связи с тем, что вызыва­ет сомнение уплотнение в придатках и локализация бере­менности все еще точно не определена. Инвазивные про­цедуры на данном этапе не рекомендуются.

Уровень р-ЧХГ равен 2.345 мМЕ/мл, уровень прогестеро­на сыворотки еще не установлен. Трансвагинальное УЗИ вы­являет нормальную маточную беременность, кистозное об­разование в области прового яичника, размерами 2x3x4 см, небольшое количество жидкости в дугласовом пространстве. Наиболее вероятен диагноз «маточная бере­менность» и «симптомная киста желтого тела». Можно успо­коить пациентку и продолжать наблюдать за ее состоянием.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии