СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Продолжительность жизни в настоящее время увеличи­вается и популяция становится старше. Слабость тазового дна не является атрибутом исключительно пожилого воз­раста, но по мере старения организма ткани утрачивают свою эластичность. Все большая часть населения стано­вится старше и у все большего числа женщин развивается слабость тазового дна и связанные с ней проблемы. В ре­зультате нарушения поддержки тазовых органов могут воз­никать чувство тяжести и боли в области таза, диспареу — ния, дисфункции кишечника и мочевого пузыря и неудер­жание мочи. Почти половина всех женщин в определен­ный период жизни сталкивается с проблемой непроизволь­ного выделения нескольких капель мочи, а у 10—15% жен­щин отмечается значительное неудержание мочи. Слабость тазового дна имеет как медицинское, так и социальное зна­чение, что требует тщательной ее оценки и коррекции.

Причины слабости тазового дна

Поддержка тазовых органов осуществляется за счет ком­плексного взаимодействия мышц (мышны-леваторы), фас­ций (урогенитальная диафрагма, внутритазовая фасция) и связок (крестцово-маточные и кардинальные). Каждая из этих структур может потерять свою поддерживающую способность из-за многократных частых родов (травмы мяг­ких тканей родовых путей, длительном стоянии головки в родовых путях при крупном плоде или узком тазе), посто­янно повышенного внутрибрюшного давления (ожирение, хронический кашель или подъем тяжестей), индивидуаль­ной слабости или атрофических изменений, вызванных старением или снижением уровня эстрогенов. Утрата дос­таточной поддержки тазовых органов может проявиться опущением или выпадением уретры (уретроцеле), мочево­го пузыря (цистоцеле) или прямой кишки (ректоцеле). В области купола влагалища может возникнуть истинная гры­жа (энтероцеле). Данные анатомические дефекты показаны на рис. 31.1. Потеря поддержки самой матки может стать причиной ее опущения (пролапса), выраженного в разной степени. Если матка опускается за пределы вульвы, — го­ворят о полном выпадении матки. У пациенток, перенес­ших гистерэктомию, может происходить пролапс свода вла­галища. Хотя слабость тазового дна может повлиять на любой из органов таза изолированно, чаще всего происхо­дит вовлечение нескольких органов одновременно.

Причины неудержания мочи

Основной жалобой пациенток с цистоцеле или уретро­целе является неудержание мочи. Однако эта проблема возникает не у всех пациенток и степень неудержания ча­сто не соответствует степени ослабления тазового дна. Ис­течение мочи происходит тогда, когда давление внутри мочевого пузыря превышает давление в уретре. Такое пре­вышение происходит в норме во время произвольного мочеиспускания, когда мышцы, окружающие уретру, рас­слабляются, а мочевой пузырь сокращается. Подобное может случиться и непроизвольно, когда происходит не­эквивалентное распределение внутрибрюшного давления на мочевой пузырь и уретру, что характерно для слабости тазового дна. При опущении уретры она уходит из-под влияния брюшного давления. В результате давление в мочевом пузыре в момент стресса или напряжения на ко­роткое время превышает давление в уретре и это вызывает стрессовое неудержание мочи.

Если нарушается нормальная иннервация и нейроген — ный контроль функции мочевого пузыря, могут возникать его непроизвольные сокращения или атония. Это приво­дит, соответственно, к гипертоническому (позывному) или атоническому (вследствие переполнения) неудержанию

СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Рисунок 31.1. Потеря поддержки органов таза.

Мочи. Кроме того, неудержание мочи может возникать при эмоциональных или социальных потрясениях (психоз или невроз), или когца образуется новый путь оттока мочи в обход нормального (свищ).

Клинические проявления

Симптомы, вызываемые ослаблением поддержки орга­нов таза Moiyr быть очень разнообразными. Все зависит от органа (органов), поддержание которого оказалось на­рушенным, а также от степени опущения или пролапса. Наиболее частыми являются симптомы, характеризуемые как «чувство давления» или «чувство тяжести». Эти ощу­щения имеют разлитой характер, локализуются в нижней части живота или таза и обычно усиливаются в конце дня, после поднятия тяжести, или после длительного пребы­вания в вертикальном положении. Нередки жалобы на боли в спине и диспареунию. Когда ослабевает поддерж­ка мочевого пузыря и уретры, возникает стрессовое не- удержание мочи, учашенное мочеиспускание, ощущение

Таблица 31.1.

Неудержание при переполнении Чувство полноты, тяжести

Небольшой; по каплям

Обычно длительно

Никакого

Любое

Уменьшение объема пузыря, утрата неврологического контроля

Нет (иногда чувство тяжести в тазу)

Небольшой; струйкой

Короткая, соответственно дли­тельности стресса

Кашель, смех, чихание, физи­ческая нагрузка

Сопутствующие симптомы Объем вытекающей мочи Длительность Предшествующее событие

Положение тела Причина

Вертикальное, сидячее; редко

Лежа или во сне Анатомическая (цистоцеле, уретроцеле)

Характерные признаки неудержания мочи Признаки Неудержание при стрессе Неудержание при позывах

Внезапные позывы, никтурия

Большой; полное опорожне­ние

Средняя, несколько секунд

Никакого; перемена положе­ния тела; звук или вид лью­щейся воды

Любое

Неполноты мочеиспускания или рецидивирующие инфек­ции мочевьщелительных путей. Для установления правиль­ного диагноза очень важно тщательно ознакомиться с анам­незом, уделив внимание таким симптомам и явлениям, как продолжительность и объем непроизвольного выде­ления мочи и положение тела, в котором возникает не- удержание (таблица 31.1).

Ослабление поддержки прямой кишки приводит к та­ким осложнениям, как запоры и болезненная или непол­ная дефекация. Нередко пациентке с выраженным ректо — целе приходится специально нажимать пальцем на зад­нюю стенку влагалища, чтобы способствовать опорожне­нию кишечника. При полном опущении прямой кишкж иногда наблюдается парадоксальное отсутствие симптома­тики, — только выпячивание ткани из влагалища. Выпа­дение прямой кишки часто сопровождается изъязвлени­ем, инфицированием влагалища, кровотечениями ила: болями. Характерны симптомы хронического запора, зат­рудненной дефекации и обструкции кишечника. При н&-

Утрата тормозящего влияния на мочевой пузырь


Обходимости уточнения диагноза может быть проведена аноскопия или сигмоидоскопия.

Обследование

Состояние пациенток со слабостью тазового дна оцени­вается главным образом на основании анамнестических данных и результатов обследования. Для выявления состо­яний, связанных со слабостью тазового дна, следует на­блюдать за областью промежности и влагалища при нату­живают. При этом пациентка должна находиться в вер­тикальном и/или горизонтальном положении. Цистоцеле и уретроцеле становятся хорошо видны, если раздвинуть половые губы и попросить пациентку натужиться или по­кашлять. При этом передняя стенка влагалища смещается вниз и как бы выворачивается наружу, к выходу из влага­лища. Чтобы еще лучше рассмотреть и оценить выражен­ность цистоцеле, уретроцеле или энтероцеле, можно с по­мощью зеркала Симса или Грейвса отвести книзу заднюю стенку влагалища. Таким образом удается раздельно осмот­реть переднюю и заднюю стенки и точнее дифференциро­вать вовлеченные органы. Этим же методом или методом пальпации диагностируется опущение матки.

Степень слабости тазового дна часто классифицируется по трехбальной шкале соответственно степени опущения органов (рис. 31.2). При первой степени орган (органы) опущен не ниже верхних 2/3 влагалища. Второй степени соответствует опущение до уровня входа во влагалище. Если же опушенный орган располагается ниже плоскости входа (как например матка в случае ее пролапса), — это класси­фицируется как третья степень. Степень опущения уретры (часто проявляется как уретроцеле) может бьггь оценена при помощи Q-теста. При этом в уретру вводится палочка с ватным тампоном на конце и пациентку просят натужить­ся. Измеряется угол между первоначальным положением палочки и ее положением при натуживании. Если при на — туживании палочка перемещается вперед и вверх, и вели­чина угла превышает 30° — это говорит о стрессовом не­удержании мочи, связанным с нарушением поддержки уретровезикального (уретропузырного) соединения.

При обнаружении выраженного уретроцеле или цисто­целе рекомендуется исследовать мочевыделительную фун­кцию. Значительное смещение вниз мочепузырного треу­гольника Льето, что может иметь место при 2—3 степенях опущения, может нарушить пассаж мочи по мочеточни­кам. В результате может возникать постоянная задержка мочи и последующее инфицирование мочевыводящих пу­тей. Как правило, неудержание мочи бьгвает связано более чем с одной причиной и поэтому целесообразно прово­дить уродинамические исследования. •

Уродинамические исследования включают в себя ряд про­цедур для оценки структуры и функции мочевого пузыря. Хотя в каждом отдельном случае они выбираются исходя из конкретных особенностей пациентки и планов врача, они обычно включают цистометрию, цистоскопию и нагрузоч­ный тест. При выполнении цистометрии мочевой пузырь наполняют жидкостью, одновременно измеряя давление в уретре и мочевом пузыре. Метод позволяет оценить вмести­мость, тонус и сократительную способность мочевого пузы­ря. Цистоскопия позволяет осмотреть слизистую мочевого пузыря и устья мочеточников (камни, воспаление, новооб­разования, свищи, рубцы). При выполнении нагрузочного теста в мочевой пузырь вводится около 500 мл (средняя емкость мочевого пузыря) жидкости и затем больную про­сят покашлять, натужиться, изменить положение тела (табл. 31.1). Во многих медицинских центрах практикуют оценку растяжимости и сократимости мочевого пузыря с помощью цистометрии, а также исследование самого процесса моче­испускания. Можно также добавить определение профиля давления в мочевом пузыре и уретре и флуороцистоскопию. Применение вышеперечисленных исследований очень важ­но для динамической оценки результатов проводимого ле­чения. Особое значение имеет выполнение этих тестов пе­ред операцией у пациенток с пред полагаемой «смешанной» этиологией неудержания мочи.

СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

А. Норма

СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Б. I степень

СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Г III степень

Рисунок 31.2. Степени слабости тазового дна.

В. II степень

Для объективной регистрации степени выраженности цистоуретроцеле проводится Q-тест. Для определения функ­циональной значимости цистоуретроцеле следует пальцами (два пальца вводятся во влагалище и помещаются по обе стороны уретры) или инструментом приподнять шейку мо­чевого пузыря и попросить пациентку натужиться (тест Воппеу). Если при этом восстанавливается удержание мочи, возможен хороший эффект от применения пессария или хирургического вмешательства. Проводя тест, нужно по­стараться точно воспроизвести именно приподнимание, а не сдавление уретры. Поскольку очень трудно соблюсти в точности данное условие, прогностическая значимость те­ста снижается и он не может являться единственным спо­собом оценки состояния пациентки.

Дифференциальная диагностика

Предварительный диагноз слабости тазового дна осно­вывается на интегральной оценке состояния анатомичес­ких структур, обеспечивающих поддержку органов мало­го таза. Часто сам характер жалоб пациентки позволяет предположить данный диагноз. В целом диагностика сла­бости тазового дна достаточно проста, но при этом следу­ет помнить о других состояниях. Дивертикул уретры или абсцесс парауретральной (скеновой) железы могут быть по­хожими на цистоуретроцеле, а в случае дивертикула, — быть причиной неудержания мочи. Для уточнения диаг­ноза надо тщательно оценивать симптомы, осторожно массировать, как бы «выдаивая», уретру, или выполнять цистоскопию. Причиной неудержания мочи могут быть механические факторы (цистоуретроцеле), раздражение (механическое или воспалительное раздражение области мочепузырного треугольника Льето), неврологические причины (диабет или нестабильность детрузора), действие медикаментов, или психопатологические состояния. Не следует забывать о возможности существования везикова — гинального или уретеровагинального свища. Иногда трудно отличить высокое рекгоцеле от энтероцеле. Точной диаг­ностике помогает ректальное исследование или обнаруже­ние участка петли тонкого кишечника в 1рыжевом мешке. Диагноз энтероцеле часто устанавливается только во вре­мя хирургического вмешательства.

В большинстве случаев слабость тазового дна бывает обус­ловлена структурной недостаточностью поддерживающих тканей, но если не учитывать другие возможные причины, то оказываемая помощь и лечение могут оказаться недо­статочными. Имеет ли место повышение внутрибрюшного давления и почему? Каковы причины хронического каш­ля, который явно ухудшает состояние пациентки? Усугуб­ляют ли неврологические изменения (такие, как диабети­ческая невропатия) основные симптомы? На каждый из этих вопросов нужно получить ответ прежде, чем приступать к составлению плана диагностики и лечения.

Определяя причины неудержания мочи, надо помнить о возможности наличия свища. Свищи между влагали­щем и мочевым пузырем (везиковагинальные), уретрой (уретровагинальные), или мочеточником (уретеровагиналь — ные) обычно являются результатом хирургической трав­мы, облучения или злокачественного роста. В редких слу­чаях свищи ммут возникать между мочевым пузырем и маткой (везикоутеринные). Кроме того, возможно фор­мирование свищей между прямой кишкой и влагалищем (рекговагинальных), что проявляется выходом через вла­галище газов или фекалий (рис. 31.3).

Нехирургические методы лечения

СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Рисунок 31.3. Свищи женских половых органов.

1. Уретеровагинальный. 2. Везикоутеровагинальный. 3. Везикоцервиковагинальный. 4. Везиковагинальный. 5. Уретро — вагинальный. 6. Энтеровагинальный. 7. Ректовагинальный.

Нарушение поддержки органов таза представляет собой структурную анатомическую проблему, поэтому и лечение должно иметь анатомическую направленность. Восстано­вить тазовую опору можно механически (с помощью пес­сария), специальными упражнениями для укрепления та­зовых мышц и, наконец, хирургической пластикой ткане­вых дефектов. У пациенток постменопаузального возраста важным компонентом лечения является заместительная терапия эстрогенами.

В случаях гипертонического неудержания мочи, обуслов­ленных неконтролируемыми сокращениями мочевого пу­зыря, терапия может включать тренировку мочевого пузы­ря, обучение по принципу биологической обратной связи или медикаментозную терапию. Тренировка направлена на усиление контроля над сокращениями мочевого пузыря и на увеличение его емкости, что достигается путем постепен­ного увеличения интервалов между мочеиспусканиями. Эффективная сама по себе, эта тренировка может бьггь уси­лена в трудных случаях с помощью биологической обрат­ной связи. Медикаментозное лечение включает применение антихолергических препаратов (пробантина [пропантемина бромида] и дитропана [оксибутина хлорида]), р-симпато — миметических агонистов (алупента [диазепама]), миотроп — ных средств (уриспаса [флавоксата гидрохлорида] и валиума [диазепама]), антидепрессантов (тофранила [имипрамина гидрохлорида]), или агонистов допамина (парлодела [бро- мокриптина мезшгата]). Выбор лекарственного средства за­висит от особенностей патологического процесса.

Антихолинергические средства (в том числе имипрами­на гидрохлорид) снижают тонус мышц мочевого пузыря и повышают его вместимость. Симпатомиметики и агонис­ты допамина повышают запирательное давление в уретре. Миотропные средства расслабляют мускулатуру пузыря и уменьшают частоту и выраженность позывов.

Мускулатура таза может быть укреплена с помощью спе­циальных упражнений по методу Кегеля. Принцип этих уп­ражнений состоит в повторении сокращений мышц тазового

СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Рисунок 31.4. Пессарии.

А. Надувной. Б. Эластичное кольцо. В. Смита-Ходжа. Кубический.

Дна, словно пытаясь остановить мочеиспускание. Их следует выполнять по несколько раз в течение дня. Упражнения по Кегелю могут оказаться весьма полезными для пациенток с небольшой степенью неудержания мочи. Тренировки также улучшат состояние мышечной ткани, что очень важно при хирургическом вмешательстве в дальнейшем.

Механическую поддержку органам малого таза можно создать с помощью пессария. Это специальное приспо­собление, которое вводится во влагалище и обеспечивает поддержку. Пессарии бывают самых разных типов и раз­меров. Они предназначены для того, чтобы компенсиро­вать утраченную структурную целостность тазовых орга­нов или распределить силы давления на большей площа­ди. Наиболее распространенными формами пессариев яв­ляются пессарий Смита—Ходжа, кольцевидный, шаровид­ный и кубический (рис. 31.4). Пессарий размещается во влагалище таким же образом, как и диафрагма. Он закры­вает влагалище и удерживает органы таза в относительно нормальном положении. Использование пессария требу­ет некоторых усилий от самой пациентки. Данный метод является хорошей альтернативой хирургическому методу лечения и может успешно применяться у определенных пациенток с адекватной мотивацией.

Пациентки, которые впервые используют пессарий для коррекции слабости тазового дна, нуждаются в тщатель­ном начальном контроле. Повторные осмотры надо прово­дить каждые 5—7 дней, чтобы подтвердить правильное рас­положение пессария, соблюдение гигиены и отсутствие каких-либо проблем, связанных с давлением (травмы или некроза стенок влагалища). У ослабленных пациенток или у нуждающихся в дополнительной помощи, осмотры надо проводить через 24 ч.

Хирургическое лечение

Способы хирургического лечения при опущении ор­ганов таза очень разнообразны и зависят от особеннос­тей конкретного случая. Проводятся гистерэктомии по поводу выпадения матки, формируются поддерживаю­щие структуры для предупреждения стрессового неудер­жания мочи, закрывается просвет влагалища при выпа­дении влагалища у пожилых пациенток, выполняются пластические операции, восстанавливающие первона­чальное положение пролабируюших органов (табл. 31.2, рис. 31.5). Эти операции могут проводиться либо через влагалищный, либо через абдоминальный доступ. Каж­дая из операций имеет собственные показания, преиму­щества и недостатки, осложнения и вероятность неудач. Нет способа, который можно было бы назвать наилуч­шим. В каждом случае хирургический подход должен быть строго индивидуальным. Успех операции опреде­ляется не только самим типом операции, но также и умением хирурга, степенью опущения тазовых органов, факторами риска у конкретного пациента, такими как

Таблица 31.2.

Хирургическое лечение неудержания мочи


Характер операции

Тип операции

Операционный доступ


Передняя пластика влагалища (кольпорафия; способ Kelly)

Позадилонное подвешивание (паравагинальная пластика, операции Marchall—Marchetti— Krautz и Burch) Создание подвешивающих структур (способы Pereyra, Stamey)

Обеспечивается поддержка для мочевого пузыря и уретры за счет укрепления внутритазовой фасции и влагалищного эпителия Исправляются дефекты внутритазовой фасции и мест ее прикрепления

Создается поддержка для шейки мочевого пузыря и уретры с помощью швов или фасциальных полос

Влагалищный

Абдоминальный

Комбинированный абдоминальный и влагалищный


Зак. 954

СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Линия разреза

Парауретральныетка- ни соединяются шва­ми по средней линии надуретровезикаль — ным соединением

Рисунок 31.5. Хирургическое лечение неудержания мочи.

А1-АЗ— Пластика передней стенки влагалища по методу Келли-Кеннеди.

А1 — Передняя стенка влагалища вскрывается и отсепаровывается.

А2 — Парауретральные ткани по бокам от уретровезикального соединени берутся на швы.

A3 — Создается плотный слой тканей, который поддерживает уретровезикальное соединение.

Б1-Б4— Позадилонное подвешивание по методу Маршапла-Марчетти-Кранца.

Б1 — Наложение швов на периуретральные ткани и затем на надкостницу лонных костей так, чтобы (Б2) уретра могла быть смещена вверх, внутрь брюшной полости. БЗ Метод Бёрча: ткани, прилегающие к углу устья уретры, фиксируются к подвздошно-гребешковым (куперовым) связкам. Б4 Паравагинальная пластика по методу Ричардсона: швы накладывают­ся между верхним отделом влагалища и боковой стенкой таза на уровне подвздошно-гребешковых линий. В1-ВЗ— Методы подвешивания.

В1 — Метод Перейры: шов проходит трансабдоминально через парауретральные ткани и затем обратно (В2), чтобы быть завязанным над лобком, поддерживая таким образом угол уретровезикальный угол. ВЗ Метод Стамея: применяется поддерживающий материал из дакрона, который вводится в парауретральные ткани для их утолщения.

Состояние оперируемых тканей, ожирение и образ жиз­ни (например, курение).

Ослабление ректовагинальной поддержки можно устранил, путем реконструкции или усиления рекговагинального про­странства (задняя кольпоррафия). Выпадение влагалища мож­но корригировать путем фиксации влагалищного сводалибо к крестцово-осгистым связкам, либо к самому крестцу (крестцо­вая кольпопексия). Для устранения либо предотвращения вы­падения влагалища и формирования энтероцеле производит­ся закрытие прямокишечно-влагалищного пространства по ме­тоду Московитца. Энтероцеле является грыжей и поэтому опе­рируется по общим правилам грыжесечения, т. е. проводится иссечение и высокая перевязка грыжевого мешка.

Так как слабость тазового дна часто сопровождается опу­щением или даже выпадением матки, одновременно с выполнением реконструктивной пластической операции часто производится чрезвлагалищная гистерэктомия. Этим устраняются все симптомы, связанные с опущением мат­ки, открывается доступ к анатомическим структурам, ко­торые поддерживали матку и Moiyr быть теперь исполь­зованы для поддержки других органов и предотвращается развитие опущения и выпадения матки в будущем.

Если общее состояние пациентки не позволяет выпол­нить длительную хирургическую операцию, или пациент­ка не ведет половую жизнь, в этих случаях можно выпол­нить полное или частичное закрытие влагалищного канала

(операция Jle Форта или кольпоклейзис), что обеспечивает дополнительную поддержку для тазовых структур.

Лечение свищей проводится почти исключительно хирур­гическим способом. Свищи, возникающие после хирурги­ческих вмешательств, могут иногда заживать спонтанно. Для этого надо обеспечить нормальную естественную эвакуацию мочи или каловых масс. Во всех других случаях единственно возможный способ лечения состоит в тщательном иссечении свищевого хода и последующем точном и аккуратном сбли­жении тканей. Рецидивы возникают нередко, преимуществен­но у пациенток, которые проходили лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии