СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Способы исследования плода можно разделить на опре­деляющие его а) рост; б) состояние и в) зрелость. Правиль­ная оценка результатов исследований позволяет принимать последующие обоснованные решения.

Оценка роста плода

Рост плода можно оценивать путем измерения высоты стояния дна матки и при помощи ультразвукового иссле­дования. Вполне предсказуемо повышение стояния дна матки с развитием беременности. Если в сроке от 18 до 36 недель измеренный показатель более чем на 2 см отличает­ся от ожидаемого, следует произвести повторное измере­ние и возможно выполнить более тщательное обследова­ние. Отклонение на 4 и более сантиметров требует расши­ренного обследования, включая ультразвуковое.

Ультразвуковое исследование — наиболее ценный метод для оценки роста плода. В ранних сроках беременности он позволяет измерять диаметр плодного мешка и копчико — теменной размер, которые тесно коррелируют со сроком беременности. В более поздних сроках беременности для оценки роста плода измеряют бипариетальный размер го­ловки, окружность живота, длину бедра, диаметр мозжеч­ка. Используя соответствующие формулы, можно опреде­лять предполагаемый вес плода. Степень точности этих из­мерений зависит от срока беременности, постепенно сни­жаясь по мере его увеличения. Это связано с увеличением естественных индивидуальных различий к концу беремен­ности. Наиболее надежны и точны измерения в конце пер — ого, начале второго триместра; возможная погрешность оставляет от 1 до 2 недель.

)ценка состояния плода

Оценить состояние плода можно по ощущениям са — .ой матерью его двигательной активности, путем прове — ения различных исследований, электронного мониторин — 1 состояния плода и ультразвукового исследования. Ре — гаьтаты обследования позволяют судить о состоянии плода

0 Время самого обследования и прогнозировать изменение остояния в дальнейшем, в определенных клинических си — уациях.

Активный плод — обычно здоровый плод, поэтому ко — Ичественное определение его активности позволяет су — ить о его благополучии. Для количественного определе — ия активности плода могут использоваться различные оказатели, например, время, за которое происходит оп — еделенное количество движений плода, измеряемое в те- ение нескольких дней; подсчет среднего числа движений лода за установленный отрезок времени, повторяемый есколько раз в день; подсчет числа движений плода за ас. Если мать определяет четыре и более движений плода

1 один час, лежа спокойно и прислушиваясь к движени — м плода, то можно полагать, что плод здоров. Этот метод меет ряд преимуществ — надежность, доступность и при- лечение пациентки к заботе о себе самой. По этим при­нтам он является частью стандартного акушерского на — лодения в более поздних сроках беременности, а в груд­ах риска — и в относительно ранних.

Аппаратура для выполнения электронного мониторинга ультразвукового исследования дорогостоящая, но она по — золяет получить подробную и исчерпывающую инфор- ацию. К наиболее распространенным тестам относятся: естрессовый тест, контрактильный стрессовый тест (назы — аемый окситоциновым контрактильным тестом, если для гимуляции сокращения матки применяется окситоцин) и иофизический профиль.

Нестрессовый тест (НСТ) определяет изменения час — эты сердечных сокращений (ЧСС) плода в ответ на его движения. Во время проведения исследования пациентка лежит на левом боку, электронный датчик для измерения ЧСС фиксируется на животе. Беременная отмечает начало движений плода, нажимая кнопку на мониторе, что регис­трируется на ленте. Интерпретация НСТ зависит от того, есть ли увеличение ЧСС плода в ответ на движение. НСТ Считается нормальным, или реактивным, если после движе­ния возникает учащение ЧСС на 15 ударов в минуту, для­щееся более 15 секунд (рис. 5.4А). Два таких учащения в течение 20 минут определяют нормальный (реактивный) тест. Отсутствие таких акцелераций квалифицируется как Нереактивный НСТ (рис. 5.4Б). При отсутствии других сви­детельств угрозы для состояния плода реактивный НСТ является подтверждением благополучного развития бере­менности. В зависимости от клинической ситуации тест может повторяться каждые 3—4 дня или раз в неделю. Не — реакгивный НСТ требует дальнейшего углубленного изу­чения состояния плода.

НСТ определяет характер изменений ЧСС при спонтан­ной двигательной активности плода, а контрактильный стрессовый тест (КСТ) оценивает изменение ЧСС плода в ответ на сокращение матки. При сокращении матки умень­шается маточно-плацентарный кровоток. Здоровый плод в состоянии адаптироваться к перемежающемуся уменьшению кровоснабжения и сохраняет ЧСС неизменной, тогда как не­здоровый страдающий плод на это неспособен, что и прояв­ляется урежениями (децелерациями) ЧСС. Датчик измерения тонуса матки (токодинамометр) фиксируется на животе бе­ременной вместе с датчиком для регистрации ЧСС плода. Если сокращения матки возникают спонтанно, тест называ­ется КСТ, а если для их индукции применяется оксито­цин, — тест называется окситоциновым контрактильным тестом (ОКТ). Нормальной реакцией плода на сокращение мапси является сохранение базального уровня ЧСС. Появ­ление поздних вариабельных децелераций (см. гл. 17), яв­ляется тревожным признаком. Повторные децелерации, сле­дующие за каждым сокращением матки, когда в течение 10 минут происходит три сокращения, позволяют считать КСТ или ОКТ положительным или патологическим. Такой ре-

I

I

Реактивный НСТ

Нереактивный НСТ

Рисунок 5.4. Нестрессовый тест. А. Реактивный НСТ; отмечается учащение ЧСС плода в ответ на его шевеление. Б. Нереактивный НСТ; после шевеления ЧСС не изменяется.

Зак. 954

Таблица 5.2.

Биофизический профиль плода

Биофизический параметр

Баллы

Критерии оценки

Дыхательные движения (ДД)

Норма — 2

Хотя бы 1 ДД длительностью 30 с в течение 30 мин.

Патология —

0

Нет ДД

Обшие движения

Норма — 2

Как минимум 3 раздельных движения туловища/конечностей за 30 мин

Патология —

0

2 или менее движения за 30 мин

Тонус плода

Норма— 2

Как минимум один эпизод активного разгибания-сгибания ко­нечностей/туловища или разжатия-сжатия руки

Патология —

0

Замедленное разгибание-сгибание конечностей или полное разгибание или отсутствие движений

Реактивность сердечной дея­

Норма — 2

Реактивный НСТ

Тельности плода

Патология —

0

Нереактивный НСТ

Количество амниотической жидкости

Норма — 2

0

Как минимум 1 карман жидкости не менее 1 см в двух перпен­дикулярных направлениях

Патология —

Карманы жидкости меньших размеров или их отсутствие

Зультат исследования обычно указывает на необходимость немедленного родоразрешения.

Тесты, определяющие состояние плода, часто бывают лож — ноположительными, т. е. результаты тестов указывают на опасность для плода, а на самом деле плод здоров и ему ничто не угрожает. Поэтому оценку этих тестов надо прово­дить в сравнении с результатами других методов исследова­ния и повторять сами тесты через 24 часа для подтвержде­ния первоначального результата. Интерпретация НСТ и КСТ/ОКТ обычно проводится в комплексе. Положитель­ные ОКТ регистрируются весьма часто и в таких случаях надо стараться найти доказательства реактивности сердеч­ной деятельности плода (см. гл. 17). Если НСТ реактивный, то результат ОКТ можно оценивать как ложноположитель — ный. Когда же положительный НСТ сочетается с нереактив­ным ОКТ, — такой вариант считается особенно тревожным, поскольку указывает на высокую вероятность угрозы для плода с началом регулярной родовой деятельности.

Биофизический профиль — это сумма оценок пяти пара­метров состояния плода по шкале от 0 до 2 баллов (табл. 5.2). Параметры включают характеристику НСТ, дыхатель­ные движения, двигательную активность, мышечный то­нус, количество амниотической жидкости. Акушерская так­тика определяется в зависимости от суммы баллов. Сумма баллов 8—10 считается нормальной; 5—7 — возможно даль­нейшее наблюдение и оценка; 4 и менее — явная патоло­гия, требующая немедленного вмешательства.

Необходимость достаточного объема амниотической жид­кости хорошо известна. Считается, что маловодие является результатом хронической внутриутробной гипоксии у пло­да, приводящей к снижению почечного кровотока и, соот­ветственно, уменьшению мочевыделения. При малом ко­личестве амниотической жидкости сдавливается пуповина, ухудшается кровоснабжение плода, что усугубляет его хро­ническую внутриутробную гипоксию. Возникновение ост­рого внутриутробной гипоксии у плода проявляется симп­томами поражения ЦНС — снижается мышечный тонус, усиливается двигательная активность, появляются дыхатель­ные движения.

Оценка зрелости плода

В некоторых акушерских ситуациях высокого риска мо­жет возникать такая большая угроза для жизни матери и плода, что требуется немедленное родоразрешение вне за­висимости от срока беременности. В других случаях, когда опасность не столь велика, появляется возможность выбо­ра между неотложным родоразрешением и продолжением беременности. Все зависит от степени риска, свойственно­го каждому из вариантов. При живом плоде и сроке бере­менности меньше 36 недель обычно встает вопрос: «Како­ва степень зрелости плода?», или более точно: «Будет ли риск развития респираторного дистресс-сивдрома (РДС), выше риска сохранения беременности?».

Дыхательная система в функциональном отношении созревает позже всех остальных систем организма. Боль­шинство тестов, оценивающих зрелость плода, исследуют именно показатели этой системы. Тесты, которые непос­редственно определяют вещества, связанные со зрелостью легких, называют прямыми тестами. Эти методы приме­няются далеко не в каждой клинике из-за своей сложности и стоимости. Непрямые тесты определяют зрелость плода косвенным способом. Самый распространенный из после­дних — ультразвуковое исследование.

РДС новорожденных — это неспособность новорожден­ного к полноценному дыханию из-за незрелости легких. РДС возникает при недостаточном содержании веществ группы фосфолипидов, объединенных общим названием Сурфактант. Эти вещества обеспечивают более легкое ды­хание, уменьшая поверхностное натяжение в альвеолах и предотвращая их спадение при выдохе. Во внутриутроб­ном периоде, до 32—33 недель, фосфолипиды образуются в недостаточном количестве, но затем их продукция возра­стает. Этот процесс весьма вариабелен. Сам по себе срок беременности не определяет степень выработки сурфактан — та и не позволяет достоверно судить о зрелости легких. РДС проявляется признаками дыхательной недостаточнос­ти: «хрюкающим» дыханием, втяжением межреберных про­межутков, раздуванием крыльев носа и гипоксией, кото­рая в конечном счете приводит к ацидозу и смерти. Лече­ние этого состояния состоит в проведении искусственной вентиляции легких и коррекции метаболических наруше­ний, пока новорожденный не сможет эффективно само­стоятельно дышать. С недавнего времени началось клини­ческое применение синтетического или полусинтетическо­го сурфактанта. Это позволяет надеяться на улучшение ре­зультатов лечения этого тяжелого состояния.

В утробе матери плод совершает дыхательные движения и сурфактант поступает в амниотическую жидкость. Об­разцы жидкости могут быть получены путем амниоцентеза и исследованы. В табл. 5.3 приведены прямые тесты, по­зволяющие определять компоненты сурфактанта. В неко­торых случаях для проведения этих тестов можно исполь­зовать околоплодные воды, скапливающиеся во влагалище при спонтанном разрыве плодных оболочек.

Таблица 5.3.

Тесты определения зрелости легких плода

Тест Критерий зрелости Пояснения

Соотношение > 2 Лецитин — главный компонент сурфактанта. Определяется его

Лецитин : сфингомиелин (JI: С) содержание по сравнению с содержанием сфингомиелина, кото­

Рое постоянно на протяжении всей беременности. Это первый из надежных тестов, определяющих зрелость легких. Во многих центрах уже применяются более дешевые тесты

Фосфатидилглицерол обнаруживается Малый фосфолипид, «появляющийся» в поздних сроках беремен­

Ности; измеряется различными методиками, поэтому результаты могут различаться

Проба со встряхиванием (устойчи — > 47 Оценивается способность сурфактанта удерживать пузырьки в ам-

Вость образования пузырьков) ниотической жидкости, образовавшиеся при встряхивании смеси

Спирта с амниотической жидкостью по краю мениска

Ультразвуковое определение срока беременности и пред­полагаемого веса плода является непрямым тестом, по ре­зультатам которого стараются судить о зрелости плода. К со­владению, не наблюдается достаточно точной корреляции между гестационным возрастом и размером плода с одной стороны и его зрелостью с другой. Это не позволяет делать точные прогнозы, особенно в промежутке между 28 и 35 неделями. Если тест проведен правильно и подтверждает зрелость пло­да, — риск возникновения у новорожденного РДС составля­ет 2%. С другой стороны, РДС развивается только у 50% новорожденных, у которых проведенные непосредственно перед родами тесты установили незрелость легких.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии