СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Генитальный герпес

Инфекция половых путей, вызываемая вирусом Herpes Simplex, является одним из самых распространенных ЗППП. За последние 10 лет в 10 раз увеличилось количество па­циентов, обращающихся за медицинской помощью по это­му поводу. Установлено, что каждый год возникает около 500 000 новых случаев заболеваний. Герпетическая инфек­ция весьма контагиозна. Примерно в 75% случаев больной человек заражает своего полового партнера. Около 85% гер­петических поражений гениталий вызываются серотипом вируса простого герпеса ВПГ-2. Этот тип несколько отли­чается от вируса типа ВПГ-1, который чаще вызывает по­ражение слизистой рта и кожи лица, но может также явиться причиной поражения гениталий.

При типичном симптомном течении заболевания клас­сическим пузырьковым высыпаниям обычно предшеству­ет стадия умеренной парестезии и жжения, развивающаяся приблизительно через 2—5 дней после инфицирования. Па­рестезия и жжение прогрессируют и спустя 3—7 дней от появления переходят в очень болезненные пузырьковые и язвенные поражения (рис. 28.1). Поражение вульвы, урет­ры и даже мочевого пузыря вызывают дизурию, вплоть до задержки мочи. Примерно 10% пациенток с первичными поражениями из-за болевого синдрома или урологических осложнений нуждаются в госпитализации. У 40% пациен­ток начальными симптомами герпетической инфекции также являются недомогание, незначительная лихорадка и пахо­вая лимфаденопатия. Через 5—7 дней после появления пер­вых очагов поражения на гениталиях в отдельных случаях может развиваться асептический менингит с повышением температуры, головной болью и явлениями менингизма. Это состояние обычно проходит в течение недели.

При физикальном обследовании обнаруживаются пу­зырьки с прозрачным содержимым, которые, вскрываясь, превращаются в болезненные поверхностные язвочки с красной каймой. Язвочки могут сливаться и часто вторич­но инфицируются и некротизируются. Патологические изменения такого рода могут быть обнаружены на вульве, во влагалище, на шейке матки, на коже промежности, пе — рианальной области, часто распространяются на ягодицы. Приблизительно у 30% пациенток эти поражения могут реци дивировать, протекая подобно первичным, но с мень­шей интенсивностью и длительностью, — обычно 2—5 дней.

Диагноз герпетической инфекции ставится на основа­нии характерного анамнеза и данных обследования. Диаг­ноз можно подтвердить вирусологическим исследованием материала, взятого из пораженных участков (культивиро­вание вируса в культуре клеток, куриных эмбрионах или экспериментальных животных с последующей идентифи­кацией). Это наиболее чувствительный метод диагности­ки, даюший подтверждение данных уже через 48 часов. Для обнаружения частиц вируса используется метод им- мунофлуоресцентной микроскопии. С его помощью вы­являют антигены вируса в клетках, взятых со дна герпети­ческих пузырьков. В основе метода лежит обнаружение ком­плексов антиген-антитело, образованных антигенами ви­руса и коммерческими флуоресцирующими противогерпе-

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Рисунок 28.1. Поражения, вызванные вирусом простого герпеса. Обратите внимание на мелкие серпигинозные (с волнистой границей) очаги поражения кожи и отек в об­ласти вульвы и уретры.

Тическими антителами. Этот способ исследования дает бо­лее быстрый ответ, чем вирусологическое исследование. Ре­зультаты обоих методов совпадают в 80% случаев. Можно использовать цитоморфологическое исследование с окра­шиванием по Райту для обнаружения характерных гигант­ских многоядерных клеток с эозинофильньгми внутриядер­ными включениями. Герпетические поражения легко от­личить от язв, возникающих при шанкроиде, сифилисе или паховой гранулеме по внешнему виду и чрезвычай­ной болезненности.

Основная цель лечения генитального герпеса состоит в устранении местных поражений и симптомов. Проводя ле­чение первичных очагов, нужно поддерживать их сухость и чистоту. Для этого используются сидячие ванны с после­дующим подсушиванием тепловой лампой или феном. Иногда, при интенсивных болях, требуется применение ме­стного анестетика, например 2% ксилокаина. При вторич­ном инфицировании хороший эффект дает местное исполь­зование антибактериальных мазей, например, неоспорина. Для более быстрого устранения симптомов и предотвраще­ния распространения вируса рекомендуется применять 5% крем ацикловира, который следует наносить на поражен­ные участки каждые 3 ч. Крем ацикловир следует приме­нять до стадии образования эрозий. К сожалению, местное применение ацикловира не уменьшает вероятность реци­дива и у некоторых больных ненамного укорачивает дли­тельность симптомов. Пациенткам с частыми рецидивами ацикловир можно принимать внутрь (зовиракс, по 200 мг 3 раза в день, увеличивая число приемов до 5 раз в день при наличии изъязвлений). Это снижает частоту и тяжесть рецидивов, но препарат можно применять не более 6 меся­цев. В случаях особо тяжелого течения заболевания при пониженном иммунитете или других отягощающих обсто­ятельствах, может потребоваться госпитализация для про­ведения внутривенной терапии ацикловиром (5 мг/кг, ин­фузия с постоянной скоростью в течение 1 ч, каждые 8 ч, в течение 5 дней взрослым пациентам с нормальной функ­цией почек). Пока пузырьки не покроются корочкой, по­раженные участки являются высоко контагиозными и по­ловых отношений нужно избегать.

Выбирая метод родоразрешения у беременной с актив­ной герпетической инфекцией и интактньгми плодными оболочками, следует избирать кесарево сечение. Трансва — гинальньге роды при наличии герпетических поражений сопряжены с 50% вероятность заражения ребенка, что обусловливает дальнейшую высокую заболеваемость и по­чти 80% смертность.

Воспалительные заболевания органов малого таза Патогенез

Воспаление верхних отделов половых путей женщины является результатом прямого распространения инфекции по слизистым оболочкам от первичного очага, находяще­гося в шейке матки. Основными возбудителями чаще все­го являются Chlamidia Trachomatis и Neisseria Gonorrhoeae. Хламидии обычно вызывают слизисто-гаойньгй цервицит, в то время как гонококки проникают глубже, в клетки цер — викального канала, не всегда вызывая гнойно-воспалитель­ный ответ. Эвдоцервикальная слизистая пробка является препятствием на пути распространения инфекции вверх; особенно во время второй (прогестероновой) фазы менст­руального цикла. Оральные контрацептивы создают анало­гичный эффект и этим частично объясняется их способ­ность ограничивать воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ). Возбудители проникают через слизь цервикального канала или самостоятельно, или со спер­мой, или с трихомонадами, или на внутриматочнья контрацептивных средствах (ВМС). Когда инфекция пре­одолевает шеечный барьер и поднимается выше, начинает­ся воспаление эндометрия, которое обычно очень быстро распространяется на слизистую фаллопиевых труб. Вялоте­кущий эндометрит с постепенным распространением вверх имеет чаще всего хламидийную природу. Перевязка труб обычно препятствует распространению инфекции, но в не­которых случаях сохраняющиеся микроканалы создают ус­ловия для ее дальнейшего прогрессирования. Возникаю­щий сальпингит может быть локальным, но может распро­страняться далее, вызывая перитонит, образование спаек и формирование абсцессов. Относительная подвижность фал­лопиевых труб способствует быстрому и широкому рас­пространению инфекции. Анаэробная среда создает благо­приятные условия для роста анаэробов, поэтому инфек­ция верхнего отдела половых путей частично имеет сме­шанный аэробно-анаэробный характер. Четкая связь меж­ду характером выделяемого возбудителя и клиническими особенностями ВЗОТ отсутствует, поэтому приводимые ниже описания хламидийной и гонококковой инфекции в достаточной мере отражают общие черты воспалительных заболеваний органов малого таза.

Хламидиоз

Вторым по распространенности ЗППП является заболе­вание, вызываемое Chlamydia Trachomatis. Инфекция, выз­ванная этим облигатным внутриклеточным паразитом, мо­жет проявиться в виде цервицита (слизисто-гнойного), ост­рого уретрита, сальпингита или воспаления органов малого таза. С. Trachomatis отличается от штаммов, вызывающих другие хламидийные заболевания, такие как, например, ве­нерический лимфогранулематоз (ВЛГ). Развитие ВЛГ имеет 3 стадии: 1) первичные поражения, состоящие из папул или язв; 2) регионарная лимфаденопатия, бубонная стадия, и 3) нагноение воспаленных лимфоузлов с формированием сви­щей и нарушением лимфооттока. Хламидийная инфекция чаще, чем гонорейная (по результатам отдельных исследо­ваний в 10 раз), может бьггь причиной хронического воспа­ления, хронических тазовых болей, бесплодия. Заболевае­мость в 5 раз выше у женщин, имеющих трех и более сек­суальных партнеров, и в 4 раза — у женщин, не пользую­щихся барьерными способами контрацепции. В развитых странах бессимптомная цервикальная хламидийная инфек­ция выявляется у 5—20% женщин детородного возраста, причем у 5—10% из них она приводила к восходящей ин­фекции. У 20—40% сексуально активных женщин были об­наружены антитела к хламидиям.

Клинически невыраженный хламидиозный цервицит и ВЗОТ могут протекать почти бессимптомно, приводя, од­нако, к бесплодию или эктопической беремености. Инфи­цирование фаллопиевых труб вызывает легкую форму саль­пингита с невыраженными симптомами. Начавшееся вос­паление может длиться месяцами, все более повреждая тру­бы. Хламидийная инфекция может вызывать развитие пе — ригепатита (синдром Фитца—Хью—Куртиса), приводящего к локализованному фиброзу с рубцеванием передней по­верхности печени и прилежащей брюшины. Причем это про­исходит чаще, чем при гонококковой инфекции, при кото­рой этот синдром и был впервые описан (рис. 28.2). Хлами — 1ии часто обнаруживаются совместно с гонококками. Хла­мидийная инфекция также является причиной негонокок — •сового уретрита и фолликулярного конъюнктивита.

Данные физикального обследования при заболеваниях, вызываемых Chlamydia, часто стерты и неспецифичны. Вы — зорот слизистой эндоцервикса в результате слизисто-гной­ного цервицита заставляет предположить диагноз. При лю — :ом остром ВЗОТ или при подозрении на гонорею, долж­но проводиться исследование и на хламидиоз.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Рисунок 28.2. Синдром Фитца-Хью-Куртиса. Лапароскопическая картина перигепатита, рубцевание и натянутые спайки вокруг печени; на фоне гонококково-хла — мидийного сальпингита.

Заподозрить диагноз хламидийной инфекции можно на основании клинических данных. Бактериологическое ис­следование (выделение возбудителя в культуре клеток) слу­жит для подтверждения диагноза, его результаты становят­ся известны только через 48 — 72 ч. Выделение хламидий в культуре клеток является эталонным методом диагности­ки хламидиоза и обладает 100% специфичностью. Его широкое применение ограничено в связи с высокой трудо­емкостью и дороговизной. В последнее время широкое клиническое применение получили два скрининг-теста: иммуноферментный анализ выделений, взятых из шейки матки, и метод прямой иммунофлуоресценции с монокло- нальными антителами против основгого белка наружной мембраны С. Trachomatis, выполняемый на высушенных мазках. Иммуноферментный анализ основывается на реги­страции изменений цвета субстрата с помощью спектро — фотометрии, легко выполним и имеет 95% специфичность. Прямая иммунофлуоресценция с использованием моно — клональных антител занимает меньше времени (30—40 мин), имеет чувствительность 85—90% и специфичность 95%, но требует особой точности при приготовлении пре­паратов и флуоресцентного микроскопа для их просмотра.

Амбулаторное лечение больных с предположительным или подтвержденным диагнозом хламидийной инфекции проводится доксициклином (доксициклин или вибрами — цин, по 100 мг внутрь, 2 раза в день в течение 7 дней) или азитромицином (сумамед; при свежем остром хламидиозе 1 г однократно; при других формах — 500 мг в первый день, затем 250 мг 1 раз в день, 10 дней). В случае индиви­дуальной непереносимости доксициклина или при бере­менности вместо доксициклина можно использовать эрит­ромицин по 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 дней. Приведенные методики обеспечивают приблизительно 95% излечиваемость. В последующем нужно проводить конт­рольное обследование с использованием выделения возбу­дителя в культуре клеток или других методов, а также об­следование на другие ЗППП. Необходимо обследовать и лечить всех половых партнеров.

Гонорея

Инфекции, вызванные N. Gonorrhoeae, грамотрицатель- ным внутриклеточным диплококком, продолжают оставаться очень распространенными и частота их возрастает. Появление

Зак. 954

Штаммов, резистентных к пенициллину, увеличение час­тоты бессимптомной инфекции и изменения сексуального поведения, — все это усугубило данную проблему. Пора­жения, вызванные действием гонококка и анаэробных мик­роорганизмов, развивающихся вместе с ним в анаэробной среде малого таза, могут вызывать рецидивы воспаления, хронические боли в малом тазу и бесплодие. Причинами бесплодия обычно являются спаечный процесс, непосред­ственное поражение маточных труб, образование гидросаль — пинксов (рис. 28.3). После однократного эпизода сальпин­гита бесплодие возникает в 15% случаев, а после трех и более рецидивов — 75%. Риск внематочной беременности у женщин с сальпингитом в анамнезе повышен в 7—10 раз. Подсчитано, что на непосредственное лечение ВЗОТ ежегодно расходуется 2.7 миллиарда долларов и еще 4 мил­лиарда теряется в связи с непрямыми затратами.

Матка

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Двусторонние Сигмовидная

Гидросальпинксы ^.„^

Рисунок 28.3. Последствия ВЗОТ. Лапароскопическая кар­тина множественных внутритазовых спаек, включая спайки труб с яичниками и двусторонние гидросальпинксы.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Гонококковая инфекция легко передается и может по­ражать практически любые органы. После однократного полового акта с инфицированным партнером женщины заражаются в 80—90% случаев. Первые симптомы появля­ются через 3—5 дней после контакта, но они часто незна­чительны и могут оставаться незамеченными. Воспаление нижних отделов половых путей сопровождается неприят­ным запахом, гнойными выделениями из уретры, скеновых

Рисунок 28.4. Хирургическое лечение абсцесса бартолиновой железы. А— невскрывшийся абсцесс железы, име­ется выпуклый участок, где слой тканей, окружающих абсцесс, очень тонок. Б — вскрытие абсцесса. В — методика марсупиализации, при которой края кисты закрывают и полость абсцесса оставляют открытой для дренирования: иногда ее заполняют марлевыми тампонами с йодоформом на первые 1-2 дня. Г — методика Уорда, при которой после вскрытия и удаления гноя специальный катетер с шарообразным баллончиком на конце помещают в полость абсцесса на 1-2 недели, что ускоряет заживление и реэпителизацию стенок полости.

Протоков, шейки матки, влагалища или ануса. Вовлечение прямой кишки не обязательно свидетельствует о зараже­нии при анальном половом акте. Зеленовато-желтые выде­ления из цервикального канала указывают на возможность инфицирования N. Gonorrhoeae или С. Trachomatis. Часто происходит поражение бартолиновых желез, с последую­щим вторичным инфицированием, формированием абс­цессов или кист. Когда железа наполняется гноем и стано­вится болезненной, ее следует вскрыть и дренировать (рис. 28.4). У гетеросексуальных женщин, больных гонореей, в 10—20% случаев обнаруживается поражение глотки. Надо помнить о возможности этой локализации при заборе ма­териала для микробиологического исследования.

Приблизительно у 15% женщин с гонококковой инфек­цией шейки матки развивается острое воспаление органов

Таблица 28.1.

Клинические критерии для диагностики ВЗОТ

Болезненность при пальпации: Прямая (передней брюшной

Все три признака

Хотя бы один признак

Стенки) Придатков Шейки матки Положительный результат микро­скопии Гипертермия > 38 "С Лейкоцитоз > 10 ООО Гной в брюшной полости (при ла­пароскопии или кульдоцентезе)

Таблица 28.2.

Показания для госпитализации при ВЗОТ

Отсутствие беременностей в анамнезе Парез кишечника

Симптомы перитонита или интоксикашш

Беременность

Наличие ВМС

Неэффективность предшествующего лечения Выраженные желудочно-кишечные симптомы Сильные боли Гипертермия > 39°С Тубоовариальный абсцесс

Неясности или сложности дифференциальной диагностики Неуверенность в аккуратном проведении амбулаторного лече­ния

Лейкоцитоз > 20 ООО или лейкопения < 4 ООО малого таза. Симптомами гонококковой инфекции фалло­пиевых труб, придатков, тазовой брюшины являются боли, напряженность брюшной стенки, лихорадка с ознобами и лейкоцитоз (табл. 28.1). Вовлечение в процесс брюшины может привести к развитию перигепатита (синдром Фит — ца—Хью—Куртиса). Гонококковая инфекция является эти­ологическим фактором приблизительно 50% всех сальпин­гитов. Для проведения адекватного лечения во многих слу­чаях требуется госпитализация (табл. 28.2). При тяжелом течении заболевания или у пациентки с одним и более эпизодами ВЗОТ в анамнезе могут формироваться тубоо — вариальные абсцессы. Состояние таких пациенток тяжелое, с температурой тела до 40°С, тахикардией, сильными бо­лями в брюшной и тазовой полостях, тошнотой и рвотой.

Данные обследования пациенток с ВЗОТ обычно неспе­цифичны (рис. 28.5), поэтому приходится проводить диф­ференциальную диагностику с септическим неполным абор­том, острым аппендицитом, абсцессом дивертикула, пере­крутом яичников (табл. 28.3).

При обследовании может отмечаться мышечное на­пряжение при пальпации передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Часто обнаружива­ются гнойные выделения из цервикального канала, ко­торые следует исследовать бакгериоскопически и бакте­риологически. Пальпация придатков обычно болезнен­на, но в разной степени — от умеренной до резкой. Сами придатки могут быть утолщены или пальпироваться как опухолевидные образования.

Материал для лабораторного исследования должен брать­ся из канала шейки матки; уретры (при недостаточном объе­ме выделений — массаж уретры в дистальном направле­нии); прямой кишки (промывные воды, либо соскоб со слизистой). По показаниям исследуют материал из глотки (со слизистой задней стенки глотки и из лакун миндалин). Лабораторная диагностика гонореи начинается с бактерио- скопического исследования. Окраска мазков производится метиленовым синим, гонококки «бросаются в глаза», как

Таблица 28.3.

Истинные диагнозы в случаях ошибочно установленного диагно­за ВЗОТ

Острый аппендицит

28%

Эндометриоз

17%

Разрыв кисты желтого тела

12%

Эктопическая беременность

11%

Спаечный процесс

7%

Прочее

28%

Гипертермия >38 °С

Нерегулярные кровянистые выделения

Выделения из влагалища Утолщение органов мелоготаза СОЭ>15мм/ч

Болезненность органов малого таза

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

ВЗОТ

Гинекологические заболевания без ВЗОТ

I

Боливживоте


40

1—

60

100%

80

20

Рисунок 28.5. Частота симптомов при ВЗОТ и прочих заболеваниях

Таблица 28.4.

Лечение гонореи и ВЗОМТ


Заболевание

Основная схема

Альтернативная схема


Гонорея

Локализация: уретра/шейка матки, прямая кишка, глотка

ВЗОТ (амбулаторное лечение)

Цефтриаксон 250 мг в/м + (доксициклин 100 мг 2 р/д х 7 дн. или тетрациклин 500 мг внутрь 4 р/д х 7 дн.) или цефтри­аксон 250 мг в/м + азитромицин 1 г внутрь

(Цефлокситин 2 г в/м + пробенецид 1 г внутрь или цефтриаксон 250 мг в/м) + доксициклин 100 мг внутрь 2 р/д х 14 дн.

Доксициклин 100 мг 2 р/д + (спектиномицин 2 г в/м или ципрофлоксацин 500 мг внутрь или цефиксим 400 мг внутрь или ампицил — лин/сулбакгам 1.5 г в/м + пробенецид 1 г внутрь)

Офлоксацин 400 мг внутрь 2 р/д х 14 дн. + (клиндамицин 450 мг внутрь 4 р/д или метронидазол 500 мг внутрь 2 р/д х 14 дн.)


Темно-синие элементы (диплококки) на фоне окрашенных в голубой цвет лейкоцитов. Окраска по Граму использует­ся для окончательной бактериоскопической оценки — гра- мотрицательные гонококки имеют ярко-розовую окраску, грамположительные микроорганизмы окрашиваются в фи­олетовый цвет. При характерной клинической картине го­нореи и обнаружении гонококков при бактериоскопичес — ком исследовании дальнейшее бактериологическое иссле­дование с целью подтверждения диагноза не требуется. Бак­териологическое исследование проводится путем посева ма­териала на агар Thayer—Martin, обогащенный С02. Показа­ниями к исследованию являются: отрицательный или нео­пределенный результат бактериоскопического исследования при подозрении на гонорею; контроль за эффективностью лечения. Бактериологическое исследование имеет чувстви­тельность 89-95%. Для диагностики гонореи используется определение антигенов гонококка с помощью иммунофер — ментного анализа.

Лечение предполагаемой или подтвержденной гонореи должно проводиться с учетом локализации очага инфек­ции и индивидуальных особенностей пациентки. Оно дол­жно начинаться на основании клинических данных, еще до получения результатов бактериологического исследова­ния. Общая схема лечения приведена в табл. 28.4. В усло­виях стационара проводится внутривенное введение высо­ких доз антибиотиков широкого спектра действия, дей­ствующих на аэробную и на анаэробную микрофлору. В случаях, когда массивная парентеральная антибиотикоте- рапия не дает положительных результатов, может потребо­ваться хирургическое вскрытие абсцессов и даже гистерэк­томия. Тубоовариальный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в брюшную полость, что сопровождается септи­ческим шоком, представляет угрозу для жизни и требует экстренного хирургического вмешательства. После успеш­ной консервативной терапии, через 3—5 дней после ее за­вершения, должно бьггь проведено контрольное, в том числе бактериологическое, обследование.

Туберкулез

Несмотря на то, что туберкулез не является ЗППП, было решено разместить материал о туберкулезе половых орга­нов в данной главе, учитывая важность дифференциаль­ной диагностики с воспалительными заболеваниями орга­нов малого таза.

Туберкулез гениталий почти всегда является результа­том милиарного гематогенного или лимфогенного распро­странения туберкулеза других органов, обычно легких. В типичной форме в процесс вначале вовлекаются маточные трубы, а затем, в 30—50%, яичники и эндометрий. Тубер­кулез — относительно редкая инфекция в США, хотя в некоторых группах иммигрантов и мигрантов, у лиц со сниженным иммунитетом и злоупотребляющих наркоти­ками, отмечается рост заболеваемости. Предположительный диагноз устанавливается на основании клинических дан­ных. Для его подтверждения проводится бактериологическое исследование эндометрия, который легче всего получить. Кожный тест на туберкулез свидетельствует о контакте с инфекцией, но не о ее локализации или активности. Ле­карственное лечение в большинстве случаев дает хороший эффект. Оно заключается в применении одного или более препаратов из пяти обычных средств: изониазида, рифам — пицина, стрептомицина, этамбутола, пиразинамида. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, форми­ровании абсцесса и постоянных болях в малом тазу может потребоваться хирургическое лечение. Операцией выбора в таких ситуациях является тотальная гистерэктомия с дву­сторонним удалением придатков. Предварительно обяза­тельно проводится курс медикаментозной терапии.

Панилломавирусные инфекции половых органов

Относящиеся к ЗППП инфекции, обусловленные ви­русом папилломы человека (ВПЧ), встречаются почти с той же частотой, что и гонорея. ВПЧ — это ДНК-содержащий вирус, который обнаруживается у 2.5—4% женщин. За пос­ледние 15 лет число случаев данной инфекции увеличи­лось больше чем в 5 раз. В отличие от большинства других ЗППП, первые признаки заболевания в некоторых случа­ях могут проявляться только через несколько лет после за­ражения. Установлено, что по меньшей мере три подтипа вируса (16,18 и в основном 31) связаны с развитием ново­образований шейки матки.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Рисунок 28.6. Остроконечные кондиломы.

Вероятность инфицирования ВПЧ при однократном кон­такте с инфицированным партнером равна 65%. После ин­кубационного периода в 1.5—3 месяца ВПЧ вызывает по­явление мягких, мясистых разрастаний на наружных по­ловых органах, во влагалище, на шейке матки, у наружно­го отверстия уретры, на промежности и возле ануса. Они также могут появиться на языке и слизистой полости рта. Эти образования называются остроконечными кондилома­ми или венерическими бородавками (рис. 28.6). Они могут быть единичными или множественными и обычно мало — симптомны. Остроконечные кондиломы часто сочетаются с трихомонадной или гарднереллезной инфекциями. По­скольку ВПЧ распространяется через прямой контакт «кожа — кожа», характерны симметричные поражения соприкасаю­щихся участков тела (часто называемые «целующимися»).

Диагноз «остроконечные кондиломы» ставится на основе результатов простого наружного осмотра, но его можно под­твердить путем биопсии и гистологического исследования бородавок. Хотя вирус может вызывать определенные ха­рактерные изменения в клетках эпителия, цитологическое исследование позволяет обнаружить вирусную инфекцию только в 5% случаев. Венерические бородавки можно при­нять за широкую сифилитическую кондилому, о чем необ­ходимо помнить при обследовании пациентов с высоким риском обеих инфекций. Для венерических бородавок обыч­но характерно более узкое основание и образование скопле­ний, в то время как широкие кондиломы уплощены сверху.

Неосложненные венерические бородавки небольших раз­меров лечатся консервативно путем обработки либо 25%.ра — створом подофиллина в сочетании с настойкой бензоина, либо трихлоруксусной кислотой. Одним из этих растворов бородавки обрабатываются в течение 30—60 мин. Для пре­дохранения от химического ожога на прилегающие участки кожи наносится вазелин или другие защитные средства. При необходимости такая обработка может повторяться каждые 7—10 дней. Подофиллин нельзя применять во время бере­менности из-за возможного токсического воздействия на плод. Если бородавки сохраняются или рецидивируют, их можно удалить методом криохирургии, электрохирургии, хирур­гического иссечения или путем лазерного выпаривания. Как вспомогательное средство при поражениях шейки матки и влагалища часто применяют 5% крем 5-фторурацила.

Заболевание хуже поддается лечению во время беремен­ности, при диабете, при снижении иммунитета или у куря­щих. При массивных поражениях вульвы и влагалища у беременных, во избежание травматизации пораженных тканей и трудностей с последующим наложением швов на эти тка­ни, может потребоваться родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение также уменьшает опасность ин­фицирования ребенка, которое может в будущем привести к папилломатозу гортани. Вероятность этого осложнения невелика, и сам по себе риск инфицирования новорожден­ного не является показанием к кесареву сечению.

Каждая пациентка, имеющая в анамнезе хотя бы один случай остроконечной кондиломы, должна ежегодно про­ходить цитологический контроль состояния шейки матки. Половые партнеры носительниц ВПЧ тоже должны прой­ти обследование на наличие венерических бородавок.

Сифилис

Со времен античности сифилис считался основным ве­нерическим заболеванием. Заболеваемость сифилисом за последние годы выросла. Этому способствовало широкое использование антибиотиков непенициллинового рада для лечения устойчивых форм гонореи, в то время как раньше гонорея лечилась пенициллином, параллельно обеспечи­вая лечение сопутствующего сифилиса.

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema Pallidum), — один из представителей очень небольшой груп­пы спирохет, заразных для человека. Эта подвижная анаэ­робная спирохета способна быстро внедряться в неповреж­денную влажную слизистую, вызывая инфекционное вос­паление и образование шанкра. Поэтому у женщин чаще всего поражаются вульва, влагалище и шейка матки. Шан­кры могут обнаруживаться в анусе или возле него, в пря­мой кишке, глотке, на языке, губах, пальцах и других об­ластях тела. В любой период беременности может произойти трансплацентарное инфицирование плода, результатом ко­торого является врожденный сифилис (см. гл. 6).

Примерно через 10—60 дней после заражения Т. Pallidum Появляется безболезненная язва, первичный сифилитичес­кий шанкр. Он плотный на ощупь, выступает над поверх­ностью и имеет закругленные края (рис. 28.7). Образова­ние шанкра часто сопровождается аденопатией, но сам шанкр обычно бессимптомен и часто не обнаруживается. Серологические исследования на этой стадии сифилиса, как правило, отрицательные. Заживление шанкра проис­ходит спонтанно через 3—9 недель.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Рисунок 28.7. Шанкр вульвы. Сифилитический шанкр имеет округлую или овальную форму, приподнятые и уплотненные края, вдавленный центр. Поверхность шанкра красноватого или красновато-коричневого цвета (цвет «свежего мяса»).

Через 4—8 недель после появления первичного шанкра развиваются симптомы вторичного сифилиса Эта стадия характеризуется незначительным повышением температу­ры тела, головной болью, недомоганием, болью в горле,
анорексией, генерализованной лимфаденопатией. На коже и слизистых появляются пятнитые, папулезные, пустулез­ные, везикулезные высыпания (вторичные сифилиды), ко­торые очень заразны; не вызывают разрушения тканей и образования рубцов; бысто исчезают при проведении про — тивосифилитического лечения; а при отсутствии лечения — исчезают самопроизвольно. Хотя для вторичного сифи­лиса характерен полиморфизм высыпаний (сосуществова­ние разных видов высыпаний), вторичный свежий сиф — лис чаще приводит к образованию пятнистых сифилидов (сифилитическая розеола), а вторичный рецидивный

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Рисунок 28.8. Широкие кондиломы вульвы. Эти пораже­ния типичны для вторичного сифилиса. Они слегка при­подняты, приплюснуты, имеют округлую или овальную фор­му, разную величину и часто образуют гроздьевидные скоп­ления. Их края немного уплотнены, а поверхность влажна и покрыта сероватым некротическим налетом. Эти очаги край­не заразны.

Таблица 28.6.

Чугстнительиость и специ^-ичность се^олоГачсских^ссл^ов^^

Чувствительность

Сифилис часто проявляется формированием папулезных си­филидов. Папулезные сифилиды часто появляются на ла­донях и подошвах и иногда именуются «монетовидными пятнами». У 30% больных вызникают очень заразные па­пулезные сифилиды слизистых оболочек (сифилитическая паулезная ангина, папулы на слизистой яыка, носа, горта­ни). В местах повышенной потливости папулезные сифи­лиды могут сливаться, образуя широкие кондиломы (рис. 28.8). Они отличаются от венерических бородавок широ­ким основанием и более плоским внешним видом. При отсутствии лечения эта стадия также проходит спонтанно через 2—6 недель и болезнь переходит в латентную фазу.

На поздних стадиях болезни (третичный сифилис) пе­редача инфекции маловероятна, за исключением случаев переливания крови или трансплацентарной передачи. Тем временем происходят разрушительные изменения в цент­ральной нервной системе, сердце или крупных кровенос­ных сосудах. Через 1—10 лет после заражения формируют­ся деструктивные, некротические, гранулематозные пора­жения, которые называются гуммами.

Диагноз сифилиса может быть установлен при бакте­риологическом исследовании. Для исследования берут отделяемое из эрозии или язвы первичного шанкра, ма­териал пунктата регионарных лимфоузлов (при первич­ном сифилисе); материал из элементов поражения кожи

Таблица 28.5.

Вилы серологических исследований на сифилис

Нетрепонемные

Трепонемные (специфические)

(неспецифические)

VRDL

Реакция иммунофлюоресцен-

Иии (РИФ)

RPR

Реакция иммунного прилипа­

Ния (РИП) — прилипание

Трепонем к эритроцитам в

Присутствии специфических

Антител и комплемента

ART

Реакция иммобилизации блед­

Ных трепонем

На сифилис

Тест Первичный Вторичный

TOC o "1-3" h z VDRL 78% 100%

RPR 86% 100%

РИФ 84% 100%

РИП 76% 100% Латентный Специфичность к

Ранний Поздний нейросифилису

96% 71% 98%

98% 73% 98%

100% 96% 97%

97% 94% 99%


Таблица 28.7. Лечение сифилиса


Основная схема

Стадия

Альтернативная схема


ЕД в каждую ягодицу Или

Водный раствор прокаинбензилпенициллина G 600 000 ЕД в/м через день, 8 дней Бензатинпенициллин G 2.4 млн ЕД в/м еженедельно 3 нед

Водный раствор прокаинбензилпенициллина G 600 000 ЕД в/м через день, 16 дней

Бензатинпенициллин G 2.4 млн ЕД в/м еженедельно, 3 нед Тетрациклин внутрь, 500 мг 4 раза в день, 30

Первичный, вторич — Бензатинпенициллин G 2.4 млн ЕД однократно по 1.2 млн Тетрациклин внутрь, 500 мг 4 раза в день, 15 ный и ранний ла­тентный (менее 2 лет)

Дней Или

Эритромицин внутрь, 500 мг 4 раза в день, 15 дней

Поздний латентный (свыше 2 лет)

Сифилис сердечно­сосудистой систе­мы

Дней Или

Эритромицин внутрь, 500 мг 4 раза в день, 15 дней

Нейросифилис

Водный раствор прокаинбензилпенициллина G 600 000 ЕД в/м через день, 16 дней Кристаллический пенициллин G 3—4 млн ЕД в/м каждые 4 ч, не менее 10 дней


И слизистых (при вторичном сифилисе). При подозре­нии на врожденный сифилис исследуется амниотичес­кая жидкость. При исследовании методом темнополь — ной микроскопии обнаруживаются бледные трепонемы в виде тонких спиралей. Могут наблюдаться вращение трепонем вокруг оси, сгибательные движения. У боль­шинства пациентов дигноз устанавливается на основа­нии серологического исследования (табл. 28.5)[8]. Серо­логические тесты могут быть разделены на две группы: нетрепонемные и трепонемные. Нетрепонемные тесты быстры в исполнении, недороги и хороши для скри­нинга. Нетрепонемные тесты подразделяются на две ка­тегории — с визуальным (RPR, ART) и микроскопичес­ким (VDRL) определением результатов реакциию RPR (rapid plasma reagins) — тест с быстрыми плазменными реагинами; его результат оценивается визуально по ок­рашиванию среды. ART (automated reagin test) — авто­матизированный вариант RPR. VDRL тест (VDRL — на­звание фирмы-производителя — Veneral Disease Research Laboratory) основан на микроскопическом определении агрегатов в результате абразования комплексов анти- трепонемное антитело—кардиолипиновый антиген. Спе­цифическими трепонемными тестами на сифилис явля­ются реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция иммунного прилипания (РИП) и реакция иммобилиза­ции бледных трепонем (РИТ). Они позволяют точно ус­тановить или подтвердить диагноз, но не используются для рутинного скрининга. Специфические трепонемные тесты выполняются для исключения ложноположитель — ных результатов, наблюдаемых при таких заболевани­ях, как атипичная пневмония, малярия, диффузные за­болевания соединительной ткани, СКВ или после не­которых вакцинаций (табл. 28.6). При подозрении на нейросифилис следует выполнить люмбальную пункцию и провести VDRL-тест спинномозговой жидкости.

Лечение сифилиса проводится бензатинпенициллином G (бициллин, ретарпен) по схеме, указанной в табл. 28.7. По окончании лечения пациент должен обследоваться че­рез 3, 6, 12 месяцев, с выполнением количественного VDRL-теста.

Сивдром приобретенного иммунодефицита

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — одна из пяти главных причин смерти молодых женщин в настоящее время. Передача вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) может происходить при переливании крови, через загрязненное медицинское оборудование и инструменты, или трансплацентарно, но обмен жидко­стными средами организмов во время полового акта яв­ляется основным путем заражения. Это делает СПИД за­болеванием, передаваемым половым путем. В настоящее время это заболевание считается безусловно смертель­ным. Оно диагностируется или путем скрининга лиц повышенного риска, или при появлении вторичной ин­фекции или редких опухолей, таких как саркома Капо — ши. Считается, что гетеросексуальные женщины подвер­жены меньшему риску заражения, чем мужчины-гомо­сексуалисты и наркоманы, вводящие препараты внутри­венно, но у тех из них, кто имеет многочисленные по­ловые контакты, риск инфицирования повышен. В на­стоящее время среди больных СПИДом женщины со­ставляют 11%, но их число постоянно растет. Примерно 35% пациенток заразились через гетеросексуальные кон­такты. Несмотря на относительно небольшое число жен­щин, относимых к группе высокого риска заражения, для любой сексуально активной женщины все же суще­ствует опасность заражения. Риск передачи ВИЧ плоду составляет 50% и течение СПИДа обычно ухудшается при возникновении беременности. Поэтому, до тех пор, пока не будет найдено эффективное лечение, ВИЧ-ин­фицированным женщинам от беременности лучше воз­держиваться.

Таблица 28.8.

Малые формы венерических заболеваний

Заболевание_________ Возбудитель_____ ■___ Основной симптом Способ диагностики Лечение

Шанкровд

Haemophilus ducreyi

Болезненные «мягкие

Клиника, мазки, посевы

Эритромицин 500 мг

Шанкры», аденопатия

Клиника, мазки

4 р/день х 10 дней

Паховая гранулема

Calymmatobacterium gran-

Выступающие поражен­

Тетрациклин 500 мг

Ulomatis

Ные лимфоузлы; кожа над ними гипе — ремирована

Клиника, тест связыва­

Каждые 6 ч х 3 нед

Венерический лимфо­

Chlamydia trachomatis

Везикулы, переходящие

Ния комплемента

Тетрациклин 500 мг через

Гранулематоз (ВЛГ)

В бубоны

Клиника, обнаружение

6 ч х 3 нед

Контагиозный моллюск

Molluscovirus

Выступающие папулы с

Возбудителя в очаге

Иссечение, криотерапия,

Гениталий

Hominis

Восковидным содер­жимым

Осмотр

Кюретаж

Паразитарные

Pediculus, Sarcoptes sca­biei

Зуд

Посевы

Линдан (1% крем)

Клшечные инфекции

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Shigella, Salmonella, protozoa

Диарея

Микроскопия выделе­

В зависимости от возбу­дителя

Загинит

Trichomonas

Запах, раздражение

Ний

Метронидазол 1.0 г 2 раза за 1 день или 500 мг 2 раза в день * 7 дней

Диагноз ВИЧ инфекции ставится путем иммунофермент — ного анализа сыворотки крови и подтверждается тестами иммуноблоттинга. У некоторых пациентов удавалось по­лучить некоторый эффект (замедление развития болезни) при лечении антиметаболитами, такими как звдовудин (рет — ровир). Проблема эффективного лечения СПИДа требует дальнейшего тщательного изучения.

«Малые» венерические заболевания

Таблица 28.9.

Виды поражений гениталий при различных ЗППП*

Характеристика

Герпес

Генитальные бородавки

Сифилис

Шанкровд

Паховая гранулема

Венерический лим­фогранулематоз

Возбудитель

Вирус простого

Вирус папилло­

Treponema palli­

Haemophilus du­

Calymmatobacteri-

Chlamydia trachomatis

Герпеса

Мы человека

Dum

Creyi

Ит gramilomatis

Инкубационный

3-7 дней

1—8 мес.

10-60 дней

2—6 дней

8-12 нед.

1—4 нед.

Период

Первичный очаг

Везикула/язвочка

Папула/полип

Папула (шанкр)

Папула/пустула

Папула

Папула/пустула/

Везикула

Количество

Множественные,

Варьирует

1

1-3

Единичная или

Единичная

Сливающиеся

Множественная

Боль

Да

Нет

Редко

Часто

Редко

Нет

Форма

Правильная

Неправильная

Правильная

Неправильная

Правильная

Правильная

Края

Плоские

Приподнятые

Приподнятые

Подрытые, крас­

Приподнятые,

Плоские

Ного цвета

Округлые

Глубина

Поверхностные

Возвышающиеся

Поверхностные

Углубленные

Приподнятые

Поверхностные

Основа

Гладкая, красно­

Нормальная,

Гладкая, красная

Желтая, серая

Неровная, крас­

Варьирует

Го цвета

Розовая, белая

Ного цвета

Уплотнение

Нет

Нет

Есть

Редко, обычно

МЯГТИР

Есть

Нет

Выделения

Серозные

Нет

Серозные

1У1Л1

Гнойные, гемор­

Редко, геморра­

Варьируют

Рагические

Гические

Лимфоузлы

Плотные, болез­

Нормальные

Плотные, безбо­

Болезненные,

Псевдоаденопа-

Болезненные, на­

Ненные

Лезненные

Нагнаиваются

Тия

Гнаиваются

Длительность

5—10 дней, реци­

Месяцы

Недели

Недели

Дни

Дивируют

Недели

*

Чесотка, контагиозный моллюск, микозы и другие дерматологические заболевания (например, гнойный гидраденит) также могут вызывать поражения гениталий. Выделенные симптомы особенно важны при проведении дифференциальной диагностики.

К этой группе некоторые авторы относят: мягкий шанкр, паховую гранулему, венерический лимфограну­лематоз (ЛГВ), контагиозный моллюск гениталий, па­разитарные инфекции (такие как лобковый педикулез или чесотка) и некоторые виды вагинитов (например, трихомонадный). Соответствующая информация об этих заболеваниях, некоторые из которых встречаются ред­ко, дана в табл. 28.8 и 28.9.

Б. Неприятный запах влагалищных выделений, смешан­ных с 10% КОН В. Микроскопические исследования отделяемого язвочек

На наличие гигантских клеток Г. Посев на гонорею выделений из цервикального канала Д. Серологическое обследование на сифилис

Ответ: В

Анамнез заболевания и данные осмотра позволяют пред­полагать наличие у пациентки герпетического вульвита. Если это действительно так, то обследования на часто со­путствующие гонорею или сифилис тоже необходимо (от­веты Г и Д), но они вторичны относительно установления основного диагноза. ЗППП обычно сопутствуют воспале­ния влагалища. Это особенно характерно для трихомонад — ной инфекции, но ее возбудитель не может быть опреде­лен методами, указанными в пунктах А и Б. Специальные исследования на наличие инфекции влагалища должны проводиться по особым показаниям, вытекающим из дан­ных анамнеза и первичного осмотра.

Выберите наиболее подходящее лечение для этой па­циентки:

A. Обмывание пораженных участков водой и мылом, с пос­ледующим открытым высушиванием

Б. Применение амоксициллина с пробенецидом

B. Применение 25% раствора подофиллина в бензоине Г. Применение метронидазола, по 500 мг 2 раза в день Д. Местное лечение стероидной мазью

Ответ: А

При первых проявлениях герпетической инфекции наи­лучшим методом лечения является очищение пораженных участков для снижения риска вторичного инфицирования. Амоксициллин используется для лечения гонореи, а
подофиллин — для лечения кондилом, но ни того, ни дру­гого у этой пациентки нет. Метронидазол назначается при трихомонадной инфекции. Из-за вирусного характера ин­фекции использовать стероидные мази местно не следует. Лечение ацикловиром лучше начинать в первые 48 часов от момента появления первых герпетических поражений. Его лучше всего проводить местно, используя мазевую форму препарата или принимая препарат внутрь по 200 мг 5 раз в день. При возникновении рецидивов препарат при­нимается 3 раза в день.

Пример 28Б

24-летняя замужняя, имеющая троих детей, пациентка пришла в клинику с жалобой, что у нее «что-то растет там внизу». Она впервые заметила небольшие разрастания на половой губе 3 недели назад, в конце менструального цик­ла. Эти разрастания постепенно увеличивались. Несколько маленьких выростов появились с другой стороны. Они не причиняют беспокойства, но у тети пациентки был рак гру­ди, и поэтому она встревожена и хочет знать, что это может быть. Ее анамнез ничем не примечателен, операций не было. При физикальном осмотре пациентки на половых гу­бах с обеих сторон и на промежности было выявлено не­сколько маленьких, выступающих, шершавых на поверхно­сти очагов, размерами от 1 до 7 мм.

Вопросы к примеру 28Б

У данной пациентки наиболее вероятен диагноз:

A. Контагиозный моллюск Б. Генитальный герпес

B. Широкие кондиломы

Г Остроконечные кондиломы Д. Мягкий шанкр

Ответ: Г

Выступающие над поверхностью измененные участки кожи чаще всего являются остроконечными кондиломами, но их следует дифференцировать с контагиозным моллюс­ком и широкими кондиломами. Поражения, вызванные кон­тагиозным моллюском, чаще располагаются в нижней части живота и отличаются наличием центрального вдавления и желтоватым творожистым видом. Широкие кондиломы, воз­никающие при сифилисе, обычно уплощены и имеют более широкое основание, чем венерические бородавки.

Пример 28В

Зак. 954

28-летняя, незамужняя, нерожавшая пациентка обраща­ется за срочной медицинской помощью с жалобой на диф­фузную боль в нижней части живота в течение 6 часов. Боль начиналась в районе пупка, но сейчас переместилась в нижнюю часть живота. Она ощущает жар, но температуру не измеряла. В последний час она чувствует небольшую тошноту. В анамнезе регулярные месячные; последняя мен­струация была в срок, неделю назад. Оперативному лече­нию не подвергалась, ничем серьезным не болела. При­ступ похожих болей был у нее 8 месяцев назад, но за меди­цинской помощью она не обращалась. Пациентка сексу­ально активна, но не пользуется контрацепцией. При фи­зикальном осмотре отмечен пульс частотой 100 ударов, тем­пература 38.ГС, артериальное давление 110/65. Обследо­вание живота выявило разлитую болезненность в обоих нижних квадрантах. Гинекологическое обследование выя­вило наличие желтоватых выделений из цервикального канала, диффузную болезненность при смещении матки и болезненные утолщенные придатки. Пациентке назначен тест на беременность, полный анализ крови и выполнен посев отделяемого из цервикального канала.

Вопросы к примеру 28В

В ожидании результатов лабораторных анализов, какой рабочий диагноз будет наиболее подходящим?

A. Внематочная беременность Б. Сальпингит (ВЗОМТ)

B. Аппендицит

Г Гастроэнтерит Д. Угрожающий аборт

Ответ: Б

Исследование крови выявило лейкоцитоз равный 14 000 и 82% сегментоядерных нейтрофилов. Тест на бе­ременность — отрицательный, результат бактериологи­ческого анализа будет известен через 48 часов. С учетом этой дополнительной информации, какой диагноз наи­более вероятен?

A. Внематочная беременность Б. Сальпингит (ВЗОМТ)

B. Аппендицит

Г Гастроэнтерит Д. Угрожающий аборт

Ответ: Б

Лихорадка, боль в нижней части живота, тахикардия и болезненность шейки и обоих придатков — все это указы­вает на воспалительный процесс в малом тазу. У небереме — неющей женщины и с аналогичным предыдущим присту­пом более вероятен рецидивирующий сальпингит (ВЗОМТ), чем аппендицит. Это подтверждается увеличе­нием числа лейкоцитов и сдвигом формулы крови. Бази­руясь на этих клинических предположениях, следует на­чать лечение антибиотиками широкого спектра действия, даже если последующий результат бактериологического исследования будет отрицательным.


Аборт — это прерывание беременности до наступле­ния жизнеспособности плода, обычно в сроке до 20 не­дель (считая от первого дня последней менструации), или при массе плода менее 500 г. Аборт, самопроизволь­ный или искусственный, связан с серьезными меди­цинскими и эмоциональными осложнениями. В не­профессиональном обиходе самопроизвольный аборт на­зывается «выкидышем», поэтому нередко приходится объяснять пациенткам правильное значение медицин­ских терминов. При беседе с пациенткой вместо тер­минов «аборт» и «выкидыш» лучше использовать тер­мин «невынашивание».

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии