СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЖЕНЩИН

Методики хирургической стерилизации женщин могут быть разделены на послеродовые и отсроченные (между
беременностями), хотя большинство методик может при­меняться как сразу после родов, так и спустя значительное время. На время и выбор способа могут влиять такие фак­торы, как количество родов в прошлом, ожирение, преды­дущие хирургические операции или воспаления в области малого таза, а также сопутствующая патология (например гипертензия или заболевания легких).

В соответствии с Российскими рекомендациями, стери­лизация по желанию женщины может быть выполнена при наличии в семье двух или более детей; или одного ребен­ка, если возраст женщины превышает 32 года.

Лапароскопия

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЖЕНЩИН

Рисунок 23.1. Вазэктомия.

Появление мощных источников света и волоконно — оптических зондов, а также миниатюризация всего хи­рургического инструментария привели к резкому увели­чению использования лапароскопии для стерилизации женщин. Выполняемые в амбулаторных условиях лапа­роскопические операции могут проводиться под местной региональной или общей анестезией. Небольшие разре­зы, относительно низкий процент осложнений и разно­образие методов являются причиной признания лапарос­копической стерилизации и врачами, и пациентками.

Электрокаугеризация

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЖЕНЩИН

Наложение кольца Falope

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЖЕНЩИН

Наложение клипсы Hulka

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЖЕНЩИН

Рисунок 23.2. Лапароскопическая стерилизация.

При лапароскопических операциях делают небольшой разрез кожи ниже пупка, через который троакар с троакар — ным катетером вводится в брюшную полость. Хотя боль­шинство хирургов предпочитают перед введением троака­ра создавать пневмоперитонеум, то есть вводить в брюш­ную полость газ, но и без этой меры введение троакара достаточно безопасно. Троакар извлекают и лапароскоп вво­дят через катетер в брюшную полость. При многих опера­циях через нижние отделы брюшной стенки дополнитель­но вводятся два или более троакара меньшего калибра (под непосредственным зрительным контролем). Для лучшего осмотра тазовых структур и перемещения их в наиболее удобное для манипуляции положение используются каню­ля или маточный манипулятор. По окончании операции газ из брюшной полости удаляется и кожу ушивают одним или двумя косметическими рассасывающимися швами и/или кожными скобками. Из-за увеличения частоты воз­никновения грыж в местах введения троакара все чаще про­изводится ушивание и фасциального дефекта.

Для перекрытия просвета фаллопиевых труб может про­водиться электрокоагуляция (одно — или двухполюсная), наложение пластиковой или пружинной клипсы (клипсы Hulka), или силиконового бандажа (кольца Yoon или Falope) (рис. 23.2). Обычно хирург выбирает лапароско­пический метод, исходя из своего опыта и подготовлен­ности, хотя некоторые теоретические особенности каждо­го метода могут влиять на его решение.

Операции, основанные на электрокоагуляции, выполня­ются быстро и имеют наибольшую надежность, но им со­путствует значительный риск электрических повреждений соседних органов, худшие шансы на обратимость и наи­большая частота эктопической беременности, когда не уда­ется добиться полной непроходимости труб (до 25% опера­ций). Большинство хирургов считает, что лучше коагули­ровать трубу в двух местах, причем следует обращать вни­мание на то, чтобы бранши коагулятора захватывали все по­перечное сечение трубы и часть ее брыжейки так, чтобы в итоге вся труба и ее просвет оказались коагулированными на протяжении около 1 см. Большинство хирургов также предпочитают биполярный способ прижигания, потому что он связан с меньшим риском травмы прилежащих тканей образующимися искрами, поскольку ток проходит непос­редственно между браншами коатуляционных зажимов.

Наложение клипс Hulka является наименее травматич­ным методом окклюзии труб, поэтому шансы на ее обратимость при использовании этого метода наибольшие, но по той же причине надежность метода наименьшая (до 1% нежелательных зачатий). Как и при выполнении элект­рокоагуляции, нужно обращать внимание на то, чтобы створ­ки клипсы захватывали все поперечное сечение трубы.

Наложение колец Falope по шансам последующего вос­становления проходимости труб занимает промежуточное место между двумя предыдущими методами (как и по сте­пени надежности), но оно чаще сопряжено со значитель­ными послеоперационными болями, требующими приме­нения сильных анальгетиков. Нужно следить, чтобы коле­но фаллопиевой трубы, вводимое в кольцо, имело доста­точные размеры и кольцо располагалось ниже петли, обра­зованной внутренним краем фаллопиевой трубы, только так просвет трубы закрывается полностью.

Лапаротомия

Более старые способы стерилизации женщин требуют при­менения лапаротомии. Независимо от места вскрьтгия брюш­ной полости — то ли разрезом ниже пупка сразу после родов, то ли надлобковым разрезом в любое другое время, — обес­печивается хороший доступ к маточным трубам. Разрезы де­лаются малой длины и поэтому именуются минилапаротом — ными. Дальнейшее закрытие просвета или нарушение непре­рывности фаллопиевых труб может быть выполнено разны­ми способами: иссечением части или всей фаллопиевой тру­бы, наложением клипс или колец, или каутеризацией. Лапа- ротомический метод стерилизации не требует специальных инструментов или особых навыков, необходимых для вы­полнения лапароскопических операций, что делает его дос­тупным для большинства врачей небольших больниц.

Наиболее распространенным лапаротомическим способом устранения проходимости труб является способ Помероя (Ротегоу) (рис. 23.3). По этому методу сегмент трубы в сред­ней ее части приподнимается, образуя петлю или колено, и у основания накладывается рассасывающаяся лигатура. Изо­лированный участок трубы затем иссекается и направляется на гистологическое исследование. После полного заживле­ния оба конца трубы оказываются закрытыми и между ними остается просвет 1—2 см. Случаи нежелательного зачатия при этом методе стерилизации обычно составляют примерно 1 на 500операций. Существует большое число модификаций дан­ного метода (табл. 23.1). Все они имеют приемлемую сте­пень надежности, но не столь распространены, как ориги­нальный метод Ротегоу. Могут применяться элекгрокоагу-

Таблица 23.1.

Принцип

Методики перевязки труб при лапаротомии

Методика

Участок трубы приподнимается, основание пережимается скобкой, на пережатую область наклады­вается нерассасывающаяся лигатура Петля трубы в средней трети приподнимается, лигируется кетгутом и иссекается Труба пересекается, проксимальная культя погружается в стенку матки, дистальная культя погружа­ется в широкую связку

Труба пересекается, проксимальная культя погружается в круглую связку, дистальная культя погру­жается в широкую связку Иссекается фимбриальный конец трубы Фимбриальный конец трубы погружается в широкую связку.

В мезосальпинкс вводится раствор адреналина, затем он рассекается, освобождая трубу; серозная оболочка проксимального конца трубы отслаивается и большая часть проксимального сегмента удаляется; культя перевязывается нерассасывающаяся лигатурой и погружается в широкую связку; дистальный конец трубы перевязывается; широкая связка закрывается, причем дистальная культя остается снаружи широкой связки Удаляется часть трубы Удаляется вся труба

Мадленера (Madlener)

Помероя (Ротегоу) Ирвинга (Irving)

Кука (Cook)

Кронера (Kroener) Альдриджа (Aldridge) Учиды (Uchida)

Частичная сальпингэктомия Полная сальпингэктомия Резекция углов матки

8 Зак. 954

Труба перевязывается в 1 см от угла матки и иссекается вместе с углом; дистальный конец погружа­ется в широкую связку; проксимальная рана закрывается круглой и широкой связками

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЖЕНЩИН

Рисунок 23.3. Стерилизация при лапаротомии.

Ляция или наложение клипс и колец, хотя чаще эти спосо­бы используются при лапароскопической стерилизации.

Колыютомия

Рассечение тонкого слоя тканей между влагалищем и задним дугласовым пространством тоже дает удобный доступ к брюшной полости для выполнения стерилизую­щих операций. Через этот доступ можно выполнять все окклюзионные операции, применяемые при лапароско­пии, а также многие, используемые при лапаротомии. Трансвагинальные операции на трубах связаны с повышенным риском воспаления места разреза и ее±з Цирования яичников, что требует профилактического из­менения антибиотиков. После этих операций в течеЕЕ I недель следует соблюдать половое воздержание и npzae ■ нять тампоны или спринцевания до полного заживлгггз Некоторые специалисты рекомендуют подобии.: ограничения и после лапароскопических стерилизуй ш операций. В настоящее время трансвагинальная creЈzz> зация выполняется относительно редко, но в случаях гк — роверсии и ретрофлексии матки она может иметь негг~ — рые преимущества.

Гистероскопия

Возможность трансцервикальной обструкции фалло­пиевых труб избавляет от риска, связанного с проник­новением в брюшную полость. Предложены способы ок­клюзии устьев фаллопиевых труб, включающие приме­нение силиконовых, формирующихся на месте, пробок, химическое прижигание (например, фенолом) и исполь­зование клейких веществ, таких как метилцианоакрилат. Предложено также удаление эндометрия электорокауте — ром или лазером. Несмотря на всю свою привлекатель­ность, эти методы все еще остаются в стадии разработки и усовершенствования.

Гистерэктомия

В прошлом трансвагинальная гистерэктомия была ос­новным методом постоянной стерилизации многорожав­ших женщин. Однако риск при этой операции превосхо­дит ее преимущества, особенно сейчас, когда имеются менее агрессивные хирургические и нехирургические ме­тоды контрацепции.

Нехирургические методы

В настоящее время большой интерес вызывают способы нехирургической постоянной контрацепции. Одним из них является создание вакцины, предупреждающей беременность. Основанная на иммунизации к прогестерону, эта экспери­ментальная методика кажется многообещающей. Чем боль­ше будет известно о биохимии процесса репродукции, тем вероятнее появление других, альтернативных методов.

Побочные эффекты и осложнения

Ни одна из хирургических методик стерилизации не га­рантирует отсутствие осложнений и побочных эффектов. Инфекция, кровотечения, повреждения прилегающих струк­тур или анестезиологические осложнения могут иметь мес­то при любой операции. Лапароскопические и гистероско­пические методики связаны со специфическим риском вслед­ствие использования особого инструментария — с осложне­ниями при введении троакара или повреждениями шейки матки соответственно. Уровень неэффективности хирурги­ческой стерилизации составляет менее 1% для всех видов операций и в определенной степени зависит от выбранного метода и профессионального умения самого хирурга.

До сих пор продолжаются дебаты о существовании так называемого синдрома перевязки труб, когда нарушение кровотока в области фаллопиевых труб может влиять на функцию яичников, приводя к менструальной дисфунк­ции и дисменорее Однако пока не удалось объективно подтвердить такой эффект и поэтому существование дан­ного синдрома ставится под сомнение.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии