ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Тазовое предлежание встречается в 2—4% случаев при одноплодных родах в срок и более часто диагностируется в начале третьего и втором триместрах. Возникновению та­зового предлежания, помимо недоношенности, способству­ют другие причины, включая многоплодие, многоводие, гидроцефалию, анэнцефалию, аномалии и опухоли матки.

Таблица Х6.5.

Варианты родоразрешения в тазовом предлежании

Полное извлечение —

Извлечение всего плода целиком Частичное извлечение —

Спонтанное рождение плода до уровня пупка, а затем — извлечение Спонтанное рождение —

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Рисунок 16.8. Извлечение плода в тазовом предлежании. А-В Осторожные тракции за стопы, голени, бедра и ягодицы; нельзя давить на живот плода Г Осторожные тракции и поворот до появления лопаток, освобождение задней, а затем передней ручек. Д-Ж Способ Морисо для извлечения оловки.

Плод рождается самостоятельно полностью

Существует три вида тазового предлежания — чисто яго­дичное, полное ягодичное, неполное ягодичное (рис. 16.5). Диагноз обычно ставится на основании результатов комп­лексного обследования с использованием приемов Леополь­да, влагалищного, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Показатели заболеваемости и смертности матери и пло­да при тазовом предлежании выше, чем при головном не­зависимо от срока беременности и способа родоразреше­ния. Повышенный риск для плода связан с такими факто­рами, как аномалии самого плода, недоношенность, выпа­дение пуповины, родовая травма.

Многие акушеры из-за повышения вероятности родо­вой травмы избегают вести роды через естественные родо­вые пути, если предполагаемый вес плода меньше 2000 г. Несмотря на имеющиеся по этому поводу разногласия, практика родоразрешения путем кесарева сечения при ма­лом плоде стала общепринятой. Следует избегать есте­ственного родоразрешения и в обратной ситуации, — при массе плода более 4000—4500 г, в основном из-за опасно­сти застревания более крупной головки после рождения меньшего туловища.

Приблизительно в 50% случаев-можно избежать опас­ностей, сопутствующих родам в тазовом предлежании и кесареву сечению путем наружного поворота плода на го­ловку (рис. 16.6). При этом следует очень точно опреде­лять показания к этой манипуляции. Критерии отбора включают: нормальный плод в хорошем состоянии, дос­таточное количество околоплодных вод, предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, отсутствие послеопе­рационных рубцов на матке, нормальный тонус матки. Данная манипуляция связана с риском отслойки плацен­ты, осложнений со стороны пуповины и разрывом матки. Наружный поворот чаще оказывается успешным у рожав­ших женщин. Существуют противоречивые взгляды на применение токолитиков до и во время поворота. Резус — отрицательным пациенткам рекомендуется вводить анти­резус иммуноглобулин.

Существует три типа родоразрешения через естествен­ные родовые пути в тазовом предлежании (табл. 16.5). В основе успеха лежат точный выбор тактики ведения второ­го периода родов и терпение врача, позволяющего само­произвольное течение процесса изгнания.

Рекомендуются следующие критерии выбора родоразре­шения через естественные родовые пути при тазовом пред­лежании плода:

А) нормальное течение родовой деятельности;

Б) предполагаемый вес плода 2000—4000 г и чисто яго­дичное предлежание;

В) хорошее состояние плода по данным мониторинга сердечной деятельности;

Г) нормальные размеры таза матери по данным клини­ческой пельвиометрии;

Д) нормальное сгибание головки плода.

В 5% случаев доношенной беременности в тазовом предлежании отмечается разогнутое положение головки. Обычно это состояние требует кесарева сечения во избе­жание заклинивания головки. Повышенный риск выпа­дения пуповины при ножном предлежании вынуждает отказываться от родоразрешения через естественные ро­довые пути.

На рис. 16.7 показано извлечение последующей головки с помощью щипцов Пипера, а на рис. 16.8 — техника ручного извлечения плода. Ключ к успешному завершению родов че­рез естественные родовые пути в тазовом предлежании состо­ит в том, чтобы не ускорять естественный процесс, позволяя родам идти самостоятельно, насколько это возможно.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 16А

Пациентка 19-ти лет (Б1), рост 173 см, масса тела 65 кг, в сроке беременности 41 неделя пришла на прием с жалоба­ми на сокращения матки. Дородовый период протекал без особенностей, плод вел себя активно. Высота стояния дна матки 45 см; сокращения матки повторяются через 6 минут, слабой силы. Частота сердцебиений плода в пределах нор­мы, децелераций нет. При влагалищном исследовании обнаружено сглаживание шейки матки на 30%, раскрытие на 1 см, степень вставление головки (-2), целый плодный пузырь. Размеры таза нормальные.

Вопросы к примеру 16А

Какие мероприятия наиболее показаны на данном этапе?

A. Мониторинг родовой деятельности и состояния плода Б. Ультразвуковое исследование для определения массы

Плода

B. Амниотомия

Г Кесарево сечение по причине несоответствия разме­ров головки и таза Д. Успокоив, отпустить пациентку домой.

Ответ: А, Б

Возможно, у пациентки начались истинные роды,’но имеется вероятность ложных схваток Брекстон-Гикса. Мо­ниторинг позволит оценить характер маточной активнос­ти и частоту сердцебиений плода (ЧСП). В сроке 41 неде­ля риск маточно-плацентарной недостаточности выше, чем 1-2 недели раньше. Поскольку предполагается крупный плод, для определения предполагаемой массы имеет зна­чение ультразвуковое исследование. При высоком сто­янии предлежащей части амниотомия не показана. Пока­заний к оперативному родоразрешению нет. Не следует отпускать пациентку домой до установления характера ма­точной активности и определения состояния плода.

Выполнено ультразвуковое исследование; его резуль­таты: нормальный плод в головном предлежании, нор­мальный объем амниотической жидкости, предполагае­мая масса плода 3400 г. Тем временем у пациентки раз­вились более интенсивные сокращения матки, произош­ло раскрытие шейки матки до 6 см, сглаживание достиг­ло 100%, предлежащая часть опустилась в позицию (-1). Определяется правая поперечная позиция головки (за­тылок сбоку справа). В последующем сокращения матки стали менее интенсивными и раскрытие шейки остано­вилось на 2.5 ч. Мониторинг ЧСП не выявляет признаков угрозы состоянию плода. Ваш диагноз в данной акушер­ской ситуации:

A. Затяжная латентная фаза Б. Затяжная активная фаза

B. Вторичная остановка родов

Г. Несоответствие размеров таза и головки Д. Невозможность дальнейшего развития родов

Ответ: В

Что следует предпринять на данном этапе?

A. Искусственно вскрыть плодные оболочки

Б. Наложить прямой электрод на головку плода

B. Ввести катетер для измерения внутриматочного дав­ления

Г. Выполнить рентгенопельвиометрию Д. Выполнить ультразвуковое исследование органов ма­лого таза

Ответ: А, В

Размеры таза вполне достаточны, а плод не слишком велик. В настоящее время следует объективно оценить характер (силу, частоту и длительность) маточных со­кращений. Прямой электрод на головку плода наклады­
вается вслед за разрывом плодных оболочек, обычно одновременно с введением внутриматочного катетера.

Произведена амниотомия, установлено отсутствие мекония в околоплодных водах, шейка остается рас­крытой на 6 см, головка в правой поперечной позиции и степень вставления (-1/-2). Установлены прямой электрод и внутриматочный катетер. Маточные сокра­щения повторяются через 4-5 минут, длятся 30 се­кунд и создают давление 25-35 мм рт. ст. ЧСП остает­ся нормальной.

Что лучше предпринять?

A. Взять из кожи головки плода кровь-для исследования Б. Выполнить родоразрешение с помощью щипцов

B. Выполнить кесарево сечение Г. Провести идукцию родов

Д. Провести активацию родов

Ответ: Д

Брать кровь плода для анализа следует только в том слу­чае, если есть признаки угрожающего состояния плода. При наличии гипоксии плода показано срочное оперативное ро­доразрешение — трансвагинальное или трансабдоминаль­ное. Вы не можете провести идукцию родов, поскольку ро­довая деятельность уже наступила. В данной ситуации луч­ше всего выполнить активацию родов.

Была начата активация родов окситоцином, которая проводилась в течение 5 ч. В течение 3-х последних ча­сов отмечалась сила сокращений матки, равная 60- 80 мм рт. ст., схватки повторялись через 3-4 минуты, длились по 60-75 секунд. Вне схваток внутриматочное давление— 15 мм рт. ст. ЧСП остается нормальной.

‘ Зак. 954

Результаты влагалищных исследований в течение 5 ча­сов активации родов:

Время

Раскрытие

Сглаживание

Вставление головки

Позиция

1-й час

6 см

90%

-1/-2

ЗБП

2-й час

6-7 см

90%

-1/-2

ЗБП

3-й час

6-7 см

100%

-1/-2

ЗБП

4-й час

6-7 см

100%

-1/-2

ЗБП

5-й час

6-7 см

100%

-1/-2

ЗБП

Между 4-м и 5-м часами на головке сформировалась большая родовая опухоль. Оптимальным решением будет:

Д. Взятие крови для исследования из кожи головки плода 5. Родоразрешение с помощью акушерских щипцов 3. Кесарево сечение " Индукция родов Д. Активация родов

Отает: В

Оперативное трансвагинальное родоразрешение три данной позиции головки и такой степени раскры — ~ия шейки матки противопоказано. Активация родов сказалась безуспешной, т. к. не было получено адек­ватного результата.

Пример 16Б

Пациентка (Б2 П1001), возраст 31 год, 8 лет назад ро­дила сына массой 3850 г естественным путем. В настоя- лее время поступила в родовспомогательный стационар в конце первого периода срочных родов. Вскоре начались потуги. За 2 ч контролируемых родов степень вставления предлежащей части изменилась с (-1) до (+1), но при этом значительно увеличилась родовая опухоль. ЧСП все время нормальная.

Вопросы к примеру 16Б

Наилучший вариант действий

A. Родоразрешение с помощью акушерских щипцов Б. Кесарево сечение

B. Продолжать мониторинг родовой деятельности Г. Родоактивация окситоцином

Ответ: В

Второй период родов у данной пациентки продол­жается более традиционных двух часов и при этом отмечается некоторое продвижение предлежащей части — от (-1) до (+1). Если клинически установле­но, что плод не крупный и расположен правильно, что нет диспропорции размеров таза и головки, — наи­более целесообразно продолжать мониторинг родо­вой деятельности. Если ситуация обратная,— сле­дует выполнить кесарево сечение. Родоактивация мо­жет понадобиться, если схватки окажутся неадекват­ными по частоте или интенсивности. Родоразреше­ние с помощью акушерских щипцов следует приме­нять при возникновении угрозы для состояния мате­ри или плода, но при этом плод должен находиться в нужном положении. В данной ситуации, положение плода (степень вставления предлежащей части (+1)) и большая родовая опухоль делают нецелесообраз­ным наложение щипцов.

Пример 16В

Пациентка 38 лет (Б1 П 4004) поступила в родовспомога­тельный стационар в первом периоде срочных родов с ак­тивной родовой деятельностью. Раскрытие шейки матки составляет 5-6 см, сглаживание 90%, степень вставления предлежащей части (-1), плодные оболочки целы. Рожени­ца не находилась под пренатальным наблюдением; четве­ро предыдущих родов закончились рождением четырех мальчиков массой от 3800 до 4000 г.

При фетомониторинге обнаружены вариабельные де — целерации сердечного ритма; произведена амниотомия, после которой установлено чисто ягодичное предлежа­ние плода. Раскрытие составляет 7 см, вставление яго­диц (-1). ЧСП нормализовалась. Сокращения матки силь­ные, каждые 3 минуты.

Вопросы к примеру 16В

Тактика дальнейших действий

A. Наружный поворот плода на головку Б. Внутренний поворот плода на головку

B. Роды в ягодичном предлежании с наложением щипцов Пипера на последующую головку

Г. Кесарево сечение

Д. Продолжать мониторинг родовой деятельности Ответ: Д

Тактика родоразрешения при тазовых предлежаниях продолжает быть предметом споров. Некоторые специа­
листы считают, что поскольку заболеваемость при само­произвольных родах в тазовом предлежании в два раза выше, чем в головном, то все случаи тазовых предлежа — ний должны заканчиваться операцией кесарева сечения. Другие допускают естественное родоразрешение в от­дельных случаях.

Что следует предпринять, чтобы окончательно решить вопрос о способе родоразрешения?

А. С помощью ультразвука определить предполагаемую массу плода

Б. Клиническими методами определить предполагаемую массу плода

В. Выполнить клиническую пельвиометрию Г. Выполнить рентгенопельвиометрию

Ответ: А, Б, В

Любым из методов необходимо определить предпола­гаемую массу плода. Ультразвуковой метод поможет к тому же обнаружить возможное разгибание головки, что явля­ется противопоказанием к родоразрешению через есте­ственные родовые пути. Нужн также провести клиничес­кую оценку размеров таза. История предыдущих родов с рождением детей массой до 4000 г говорит в пользу кли­нически достаточных размеров таза.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии