ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Тактика ведения преждевременных родов ставит цель по возможности отсрочить момент рождения плода до до­стижения им достаточной зрелости. Данная тактика имеет Два широких направления: а) диагностика и лечение состоя­ний, вызывающих преждевременные роды и б) ведение самих преждевременных родов. К счастью, в 50 и более процентах случаев преждевременно начавшиеся схватки пре­кращаются спонтанно. С другой стороны — это осложняет оценку проводимой терапии. Во-первых, трудно опреде­лить — было ли это началом истинных преждевременных родов или же проявлением обычной, нормальной маточ­ной активности. Во-вторых, неясно, прекратились ли преж­девременные роды вследствие проведенной терапии, или это произошло бы спонтанно.

Известно, что дегидратация повышает маточную возбу­димость, поэтому лечение следует начинать с внутривенного введения жидкости. У значительного числа пациенток уже только это приводит к снижению маточной активности.

Для токолитической терапии используются различные фармакологические средства (табл. 8.3). Особенности их применения детализируются в табл. 8.4—8.6. К сожале­нию, нет четких доказательств того, что токолитики спо­собны продлить беременность более, чем на несколько дней. Разные препараты действуют на разные специфи­ческие механизмы, определяющие маточную активность. Поэтому любое из средств может быть наиболее эффек­тивно у разных пациенток.

Как правило, для лечения угрожающих преждевремен­ных родов вначале применяют одно лекарственное сред­ство, (обычно p-адреностимулятор или магния сульфат). При недостаточной эффективности начального лечения его

Таблица 8.3.

Средства, применяемые для лечения преждевременных родов

Группа (препарат)

Комментарии

Механизм действия

Магния сульфат

Р-Адреномиметики (ритод — рин, тербуталин)

Ингибиторы простагландин — синтетазы (индометацин)

Блокаторы кальциевых ка­нальцев (нифедипин)

Конкурирует с кальцием за проник­новение в клетку

Увеличивают внутриклеточное содер­жание цАМФ, который снижает содержание свободного кальция

Уменьшают продукцию простагланди — нов (ПГ), блокируя превращение свободной арахидоновой кислоты в ПГ

Предотвращают поступление кальция в мышечные клетки

Высокая степень безопасности. Часто с него начинают лечение. Может вызывать приливы жара и головную боль. В высоких дозах способен вызвать угнетение дыхания (120—150 мг/л) или сердечной деятельности (> 150 мг/л)

Существуют два типа бета-рецепторов: (5,-рецепторы находятся, в основном, в сердце и кишечнике, р2-ре­цепторы — в матке, легких, кровеносных сосудах. Возможные побочные эффекты: артериальная гипо­тензия, тахикардия, беспокойство, боли или чувство сжатия за грудиной, изменения на ЭКГ; отек легких возможен, но возникает очень редко, чаще при пере­грузке жидкостью

Возможно преждевременное закрытие артериального протока у плода, особенно после 34 недель беремен­ности. Ранее встречались сообщения о брадикардии и задержке внутриутробного развития, но последующие исследования показали невысокую вероятность этих осложнений

Новейшие токолитики. Могут вызывать снижение ма- точно-плацентарного кровотока, гипоксию и гипер — капнию плода. Нуждаются в дальнейшем изучении

Таблица 8.4.

Применение тербуталина при преждевременных родах

• 5 мг тербуталина разводят в 250 мл раствора глюкозы, что обеспечивает концентрацию препарата равную 10 мкг/мл

• Дозированную инфузию начинает со скоростью 5 мкг/мин (15 мл/ч)

• Скорость инфузии увеличивают каждые 10—15 минут на

5 мкг/мин до полного прекращения схваток или урежения до 1 схватки за 20 минут и реже

• Максимальная скорость инфузии составляет 30 мкг/мин (90 мл/ч)

Таблица 8.5.

Применение сульфата магния при преждевременных родах

• 6 г магния сульфата разводят в 100—150 мл раствора глюко­зы и вводят внутривенно в течение 15—20 минут в качестве нагрузочной дозы

• 40 г магния сульфата разводят в 1000 мл раствора глюкозы, что обеспечивает концентрацию препарата, равную 1 г на 25 мл раствора

• Начинают дозированную инфузию; исходная скорость вве­дения обычно равняется 2 г/ч (50 мл/ч) и при необходимо­сти увеличивают на 0.5 г/ч

Дополняют или заменяют другими препаратами. Наиболее эффективно сочетание ритодрина или магния сульфата с индрометацином. Комбинация ритодрина и магния суль­фата оказаласть ненамного эффективнее монотерапии од­ним из этих препаратов. Нифедипин не рекомендуется со­четать с другими токолитическими препаратами. Одновре­менное использование трех токолитических препаратов не­желательно из-за значительного повышения риска побоч­ных эффектов. Как указано в табл. 8.3, токолитические сред­ства могут оказывать различные побочные эффекты, иног­да очень серьезные и даже угрожающие жизни матери. Это обстоятельство должно приниматься во внимание при вы­боре метода лечения. Принимая решение об интенсивнос­ти планируемого лечения, надо учитывать степень зрелос­ти плода. В целом, активность проводимой терапии долж­на снижаться по мере увеличения гестационного возраста плода. Риск побочных эффектов препаратов имеет разное значение при разных сроках беременности: он может быть оправдан в сроке 26 недель, но совершенно исключен при 35 недельной беременности. В сроке 36 недель токолити — ческое лечение должно прекращаться. Особенности лечеб­ной тактики могут быть различными в разных клиниках, что определяется имеющимся практическим опытом и сте­пенью отработанности лечебных методик.

Противопоказания к токолитической терапии следую­щие: роды, приближающиеся к завершению, достаточная зрелость плода, аномалии плода, внутриутробная инфек­ция, значительное влагалищное кровотечение, состояния, при которых могут отмечаться выраженные побочные эф­фекты токолитических препаратов и различные акушерские осложнения, при которых отсрочка родоразрешения про­тивопоказана.

В начале третьего триместра, т. е. сроке 28—32 недели, одновременно с токолитической терапией следует назна­чать коргикостероидные препараты (например, бетаметазон), для ускорения созревания легких плода. Это уменьшает

Таблица 8.6.

Применение иифедипина при преждевременных родах
частоту и выраженность респираторного дистресс-синдро­ма у плода. Положительный эффект гормонов снижается через 7 дней с момента окончания лечения, что требует ежедельного повторного приема стероидов. Кроме того у новорожденных, матери которых получали бетаметазон или другой глюкокортикоид, отмечалось уменьшение частоты таких осложнений, как внутримозговые кровоизлияния и некротические энтероколиты.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ

Пример 8А

26-летняя пациентка (Б2 П0101) обратилась с жалобами на влагалищные выделения, учащенное мочеиспускание и чувство тяжести в малом тазу. Ей кажется, что она ощущает схватки, но не совсем в этом уверена. Срок настоящей бе­ременности — 28 недель. Первый ребенок родился путем операции кесарева сечения в сроке 29 недель, в тазовом предлежании, после безуспешной токолитической терапии с использованием магния сульфата и тербуталина. В анам­незе три недавних эпизода хламидийной инфекции, при­чем последний — в начале первого триместра данной бе­ременности. В остальном течение данной беременности обычное.

Вопросы к примеру 8А

Какие методы обследования показаны на основании жалоб и данных анамнеза?

A. Исследование мочи (общий анализ и посевы на микро­флору и чувствительность)

Б. Акушерское УЗИ

B. Оценка состояния шейки матки Г Амниоцентез

Д. Бактериологическое исследование содержимого цер­викального канала на хламидии, гонококки и р-стреп — тококки группы В.

Ответы: А, В, Д

Частое мочеиспускание и предшествующая хламидий — ная инфекция являются показаниями для общего анализа и бактериологического исследования мочи. Состояние шей­ки матки имеет решающее значение в решении вопроса о диагнозе преждевременных родов. У пациентки имеются преждевременные роды в анамнезе, потому она относится к группе повышенного риска. Проведение УЗИ желательно, но не в первую очередь. При помощи фетомониторинга можно объективно зафиксировать маточные сокращения. Амниоцентез не показан, поскольку ещё не поставлен диаг­ноз преждевременных родов.

При обследовании установлено, что у пациентки имеет­ся длинная, закрытая шейка матки и нерегулярные маточ­ные сокращения, которые прекратились после внутривен­ного введения 250 мл изотонического раствора натрия хло­рида. Частота сердцебиений плода нормальная. При мик­роскопии мочи обнаружено 40 лейкоцитов в поле зрения. Какое лечение следует проводить? Показано ли проведе­ние токолитической терапии с профилактической целью?

Следует ли выполнить амниоцентез для определения внут- риамниотической инфекции?

Ответ:

Показано проведение антимикробной терапии, направ­ленной на инфекцию мочеполового тракта. Показания к то­колитической терапии в данной ситуации противоречивы, но она может быть проведена. Риск амниоцентеза слишком велик, при данном сроке беременности незрелость легких плода очевидна, к тому же нет клинических признаков внут- риамниотической инфекции.

Пример 8Б

К врачу обратилась 29-летняя беременная (Б4 П2103) с жалобами на болезненные маточные сокращения в тече­ние последних 2 часов и чувство полноты в малом тазу. Со­гласно дате последней менструации и результатам дву­кратного УЗИ срок беременности равен 30 неделям. У па­циентки было 3 самопроизвольных родов, два раза в срок и один раз в 35 недель.

При исследовании обнаружено раскрытие шейки матки на 3 см и сглаженность на 90%. Плодные оболочки интакт — ны, предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. На­ружный электронный мониторинг плода (КТГ) зафиксиро­вал маточные сокращения каждые 4 минуты, причем мед­сестра, проводившая исследование, оценила их как посте­пенно усиливающиеся. Сердцебиение плода было обыч­ным.

Вопросы к примеру 8Б

Что из нижеуказанного следует предпринять на данном этапе?

A. Внутривенное введение жидкости

Б. УЗИ для обнаружения возможных аномалий плода

B. Токолитическая терапия с использованием магния суль­фата

Г Общий анализ мочи, бактериологические исследова­ния мочи и содержимого цервикального канала Д. Амниоцентез

Ответ: А, Б, В, Г

Показано проведение токолитической терапии с исполь­зованием внутривенной гидратации и магния сульфата. Результаты анализа мочи и бактериологических исследо­ваний дадут важную информацию для определения даль­нейшей тактики ведения. После начала токолитической те­рапии можно выполнить УЗИ. Если токолиз окажется ус­пешным, следует обсудить возможность проведения ам­ниоцентеза.

Проведенная токолитическая терапия была эффектив­ной и дальнейшие изменения шейки матки были останов­лены. Какой будет дальнейшая тактика? Как объяснить па­циентке особенности применения кортикостероидов? Если схватки возобновятся, стоит ли использовать прежние сред­ства или прибегнуть к новым? Можно ли разрешить паци­ентке принимать токолитики в домашних условиях? Требу­ется ли в этом случае амбулаторный фетомониторинг?

Около 5% женщин во время беременности отмечают выделение крови из половых путей различной степени ин­тенсивности, — от мажущих выделений до профузных кро­вотечений, которые могут привести к смерти матери за очень короткое время. В большинстве случаев дородовое крово­течение — это минимальные кровянистые выделения, час­то после полового контакта за счет травматизации рыхлой наружной части шейки матки. Небольшие цервикальные полипы также могут бьггь причиной небольших кровоте­чений. В табл. 9.1 приведены причины кровотечений вто­рой половины беременности. Обычное цитологическое ис­следование по Папаниколау и визуальный осмотр нижних отделов половых путей в большинстве случаев позволяют исключить вероятность новообразований. Иногда пациен­тка может принять за влагалищное кровотечение геморрой

Таблица 9.1.

Причины кровотечений второй половины беременности

Вульва

Варикозное расширение вен

Травмы или повреждения

Влагалище

Травмы или повреждения

Шейка матки

Полипы

Цервицит

Рак

Эрозии, эктропион

Полость матки

Предлежение плаценты

Отслойка плаценты

Предлежание сосудов

Таблица 9.2.

Симптомы предлежания и отслойки плаценты

И даже гематурию, но истинная причина легко определяет­ся при обследовании.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии