ВЕДЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Пребывание в стационаре

Время нахождения в стационаре после родов продолжа­ет сокращаться. Ранее женщина находилась в родовспомо­гательном учреждении в течение 3 дней после первых ро­дов и 2 дня после повторных родов. Для пациенток, пере­несших кесарево сечение, эти сроки обычно составляли от 4 до 5 дней. В настоящее время срок госпитализации зна­чительно сократился для всех категорий пациенток. Мно­гие выписываются домой уже через 24 ч после самопроиз­вольных родов и через 72 ч после кесарева сечения. В табл. 18.1 и 18.2 приведены схемы ведения после обычных ро­дов и кесарева сечения.

Контакт матери и новорожденного

Известно, что вскоре после рождения родители начина­ют интересоваться абсолютно всем, что касается их мла­денца. Любая изоляция матери от ребенка на значитель­ный срок, не позволяющая ей обнимать, ласкать, цело­вать, рассматривать новорожденного, может на долгое вре­мя отрицательно повлиять на пробуждение материнских чувств. Организация современных акушерских отделений делает контакт между матерью и новорожденным более тес­ным, уменьшает ненужные медицинские вмешательства, способствует участию в уходе за младенцем отца и других членов семьи. Мать и ребенок находятся в одной палате, создается обстановка, способствующая кормлению грудью. При этом медицинский персонал постоянно наблюдает за взаимоотношениями между родителями и новорожденным, чтобы вовремя обнаружить такие проблемы, как негатив­ное и даже враждебное отношение к ребенку.

Осложнения со стороны матки

Вероятность серьезных послеродовых осложнений наибо­лее высока сразу после родов, в раннем послеродовом пери­оде. Выраженное кровотечение наблюдается приблизитель­но у 1% пациенток (см. гл. 19), инфекционные осложне­ния — у 5% (см. гл. 20). Сразу после рождения плаценты следует выполнить бимануальную пальпацию матки, чтобы

Таблица 18.1.

Стандартные послеродовые назначения* (Regional Medical Center at Memphis, 1984)

1. После каудальной, спииомозговой или перидуральиой анестезии — перевод пациентки из послеродовой палаты после восста­новления движений ног

2. Измерение АД, ЧСС, ВДМ и оценка кровопотери каждые 15 мни в течение первого часа; еще 2 раза каждый час; измерение температуры тела 4 раза в сутки (2 суток); затем 1 раз в день в 6 ч утра (если ранее не было гипертермии > 38 "С). Осмотр врача, если: ЧСС >110 мни"1, АД сист. > 150 или < 90 мм рт. ст., АД диаст. > 100 мм рт. ст., температура тела > 38 °С

3. Внутривенная инфузия кристаплоидных растворов (120—150 мл/ч) до отмены врачом

4. Исключить прием пищи до нормализации и стабилизации в течение 1 ч общего состояния, затем в/в инфузию прекратить и назначить обычную диету

5. Разрешить вставать с кровати н ходить (после каудальной, спииомозговой или перидуральной анестезии — когда восстановятся двигательная активность и чувствительность нижних конечностей)

6. Ежедневный душ

7. При отсутствии самостоятельного’ мочеиспускания в течении 4—6 ч после родов или значительном переполнении мочевого пузыря — катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея N18.

Если объем мочи > 500 мл или предполагается повторная катетеризация — оставить катетер на 24 часа. После извлечения катетера— бактериологическое исследование мочи с изучением чувствительности микрофлоры к антиби­отикам

8. Уход за грудью и промежностью (см. текст); рекомендовать ношение поддерживающего бюстгальтера

9. Прн болях — ацетаминофен 500—1000 мг внутрь через 3—4 часа; при отсутствии эффекта — сообщить врачу

10. При тошноте — прометазин 25 мг в/м через 4 ч; при необходимости повторной инъекции — сообщить врачу

11. Прн бессоннице — флуразепам 30 мг внутрь перед сном

12. Диоктил натрия сульфосукцинат (докузат, слабительное из группы размягчителей кала) 100 мг внутрь 3 раза в день

13. Свечи с бисакодилом per rectum вечером следующего для после родов, если не было спонтанного стула

14. Гематокрит через 24 ч после родов; если гематокрит < 30%, сообщить врачу. Содержание мочевины и электролитов в крови.

15. Если мать резус-отрицательна, определить группу крови и резус принадлежность плода, провести пробу Кумбса, результаты исследований занести в материнскую карту

16. В течение 72 ч после родов ввести 300 мг Rh-иммуноглобулина резус-шрицательной матери, родившей резус-положительного ребенка

17. При желаннн матери — обеспечить совместное пребывание с ребенком

* Примечание: данные назначения не применимы при сахарном диабете, артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии, а также после родоразрешения

Путем кесарева сечения.

Таблица 18.2.

Стандартные назначения после операции кесарева сечения* (Regional Medical Center at Memphis, 1984)

1. После каудальной, спииомозговой или эпидуральной анестезии — перевод пациеннтки из палаты интенсивной терапии после восстановления движений ног

2. Измерение АД, ЧСС, ВДМ и оценка кровопотери кажцые 15 мин в течение первого часа; затем 4 раза каждый час, далее — каждой дежурной сменой.

Осмотр врача, если: ЧСС >110 мин"1, АД сист. > 150 или < 90 мм рт. ст., АД диаст. > 100 мм рт. ст.

3. Постельный режим, прием внутрь только жидкости

4. Повороты с бока на бок, глубокое дыхание, кашель каждые 2 часа х 6 раз

5. Измерение температуры тела каждые 6 ч; если > 38 "С — сообщить врачу

6. Введение в мочевой пузырь постоянного катетера Фолея N18

7. Оценка диуреза каждые 4 час; если за 4 ч выделилось менее 100 мл мочи — сообщить врачу

8. Внутривенная инфузия со средней скоростью 125—150 мл/час, не вводить более 250 мл жидкости за час: 1000 мл 5% глюкозы + 10 ЕД окситоцина

1000 мл раствора Рингера или изотонического раствора натрия хлорида + 10 ЕД окситоцина 1000 мл 5% глюкозы + 10 ЦД окситоцина

1000 мл раствора Рингера илн изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 50 мл/ч до прекращения инфузии врачом

9. При болях — морфин сульфат 10 мг в/м через 3—4 часа; если обезболивание неадекватно — сообщить врачу; затем, после возобновления приема пищи, ацетаминофен 600 мг внутрь через 3—4 ч

10. При тошноте — прометазин 25 мг в/м через 4—6 ч, при необходимости повторной инъекции — сообщить врачу

11. Рекомендовать ношение поддерживающего бюстгальтера

12. Свечи с бисакодилом при отсутствии спонтанного стула; при отсутствии эффекта — очистительная клизма

13. Диоктил натрия сульфосукцинат (докузат) 100 мг внутрь 3 раза в день после возобновления приема пищи

14. Прн изжоге, диспепсии — прием внутрь 30 мл антацида

15. При бессоннице — флуразепам 30 мг внутрь перед сном :6. Ежедневное определение гематокрита

17. Если мать резус-отрицательна, определить группу крови и резус принадлежность плода, провести пробу Кумбса, результаты

Исследований занести в материнскую карту.8. В течение 72 ч после родов ввести 300 мг Rh-иммуноглобулина резус-отрицательной матери, родившей резус-положительного ребенка

.9. При желании матери — обеспечить совместное пребывание с ребенком

Убедиться в ее достаточной плотности. В раннем послеродо­вом периоде надо часто пальпировать матку через брюшную стенку, чтобы вовремя определить и/или предотвратить ее возможную гипо — или атонию. Объем кровопотери в ран­нем послеродовом периоде определяется путем взвешива­ния использованного перевязочного материала. Ведется также мониторинг ЧСС и АД. Эти меры позволяют своевременно обнаружить чрезмерную кровопотерю.

Аналгезия

Послеродовая аналгезия обычно требуется при болях в области промежности вследствие травм, эпизиотомии, обо­стрения геморроя, после операций кесарева сечения или послеродовой перевязки труб. Аналгезия может понадобить­ся при «послеродовых болях» — болезненных послеродо­вых сокращениях матки. Дискомфорт от послеродовых со­кращений матки испытывают в большей степени кормя­щие женщины, из-за повышенного высвобождения окси­тоцина при раздражении сосков. С целью обезболивания обычно применяются ацетаминофен, аспирин, нестероид­ные противовоспалительные препараты.

Уход за грудью

Если женщина не начинает кормить грудью, то обычно к 3—4 дню после родов возникает нагрубание молочных желез. Чтобы облегчить сопутствующие неприятные и даже болез­ненные ощущения, можно прибегнуть к бинтованию мо­лочных желез, прикладыванию пузырей со льдом; следует избегать стимуляции сосков. Ранее для подавления лакта­ции применялся агонист дофаминовых рецепторов бромок — риптин (парлодел), подавляющий высвобождение пролак- тина в передней доле гипофиза. В настоящее время данный препарат для этой цели не рекомендуется. Хорошим эффек­том обладают пероральные аналгетики, такие как кодеин.

Иногда у кормящей грудью матери может развиться пос­леродовый мастит. Он проявляется лихорадкой, ознобом, болью, локализованной гиперемией и уплотнением 1руди. Причиной инфекции обычно является золотистый стафи­лококк (Staphylococcus Aureus), попадающий во время кор­мления из носа и носоглотки младенца. Для лечения при­меняют бензилпенициллин или пенилиллиназоустойчивые пенициллины, например, диклоксациллин. Для пациенток, не переносящих пенициллин, альтернативой может слу­жить эритромицин. Кормление пораженной грудью не опас­но для младенца. При формировании абсцесса антибиоти — котерапию необходимо дополнить хирургическим дрени­рованием гнойного очага.

Иммунизация

Всех женщин, не имеющих антител к вирусу краснухи, Следует вакцинировать в раннем послеродовом периоде. Кормление грудью не является противопоказанием к этой процедуре. В некоторых медицинских центрах при необ­ходимости одновременно проводится активная иммуниза­ция столбнячным анатоксином. Если пациентка резус-от — рицательна, не сенсибилизирована и родила резус-поло­жительного ребенка, ей надо ввести 300 мкг Rh-иммуно­глобулина в течение 72 ч после родов. Если мать является носителем HbsAg, новорожденного следует иммунизиро­вать до выписки.

Кишечная перистальтика и мочеиспускание

Нередко в первые 1—2 дня после родов отсутствует ак­тивная кишечная перистальтика и стул, поскольку жен­щины обычно не принимают никакой пищи в течение достаточно длительного периода времени. Во многих ме­дицинских учреждениях принято назначать слабительные средства (Colace по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, или

Peri—Colace по 100 мг внутрь 2 раза в сутки), которые особенно показаны пациенткам с разрывами промежности 4-й степени или с повреждениями слизистой прямой киш­ки. Отек во! фуг уретры после родов через естественные родовые пути может приводить к временной задержке мочи. Необходимо контролировать опорожнение мочевого пу­зыря и, если его катетеризация требуется чаще двух раз в первые 24 ч, — следует установить постоянный катетер на 1—2 дня и профилактически назначить антибактериаль­ное средство, например, ампициллин.

Уход за промежностью

Боли в области промежности можно уменьшить путем назначения пероральных анальгетиков, прикладывания пу­зырей со льдом для уменьшения отека и/или при исполь­зовании местного анестетика в виде аэрозоля. Сильные боли, не устранимые обычными анальгетиками, могут ука­зывать на развитие гематомы, которую следует опорожнить, если она продолжает увеличиваться или инфицируется. Инфицирование эпизиотомныхран встречается редко (менее 0.1%), обычно имеет поверхностный характер и хорошо поддается лечению антибиотиками широкого спектра. Не- кротизирующий фасцит футляров и заключенной в них клетчатки являетсд редким, но исключительно серьезным воспалительным осложнением, требующим широкого рас­сечения и хирургической обработки промежности, лече­ния антибиотиками широкого спектра и поддержания фун­кции сердечно-сосудистой системы. Расхождение краев раны, Подобно инфицированию, встречается редко и повторная пластика должна быть индивидуальной, с учетом характе­ра и размеров раны.

Контрацепция

Во время послеродового пребывания пациентки в ста­ционаре с ней надо обязательно обсудить вопросы контра­цепции. Как показано на рис. 18.1, приблизительно 15% женщин, не кормящих грудью, восстанавливают фсртиль- ность к 6-й неделе после родов. Следует рассмотреть все формы контрацепции. Пероральные контрацептивы не про­тивопоказаны при кормлении грудью. После установле­ния лактации они не изменяют ни объем, ни состав моло­ка (см. гл. 22).

Послеродовая стерилизация путем перевязки труб — ши­роко распространенный метод постоянной контрацепции; но выбор этого метода должен производиться еще в пери­од дородового наблюдения и документироваться в меди­цинской карте. Если после родов пациентка сохраняет же­лание произвести такой вид стерилизации, стерилизацию можно выполнять, уже не занимаясь процедурой оформ­ления (см. гл. 23).

Сексуальная активность

Женщина может сама решить, когда ей возобновлять половую жизнь, исходя из собственного самочувствия, — оно должно бьггь нормальным. Следует рекомендовать, осо? бенно при кормлении грудью, применение искусственней водорастворимой смазки, поскольку коитус может быть бо­лезненным из-за недостатка эндогенной смазки. Рекомен­дуется положение женщины сверху, так как в этой позе она может контролировать глубину проникновения поло­вого члена. Кормящей женщине следует наносить крем с Эстрогенами на слизистую влагалища. Это предотвращает диспареунию от контактной коитальной травмы гипоэст — рогенных тканей.

Обучение пациентки

Обучение пациентки во время пребывания в стационаре Не должно мраничиваться только вопросами послеродово­
го ухода и контрацепции. Это хорошая возможность еще раз напомнить о важности заботы о здоровье и необходи­мости ведения здорового образа жизни для самой матери и ее ребенка. Следует оговорить планы дальнейшего ухода за младенцем и наблюдения за матерью. Еще раз надо обсу­дить вопросы, касающиеся высокой опасности употребле­ния табака, алкоголя и наркотиков. Темой для беседы мо­гут быть вопросы безопасности ребенка, например, огра­ничение его перевозок в автомобиле. Если до беременнос­ти и родов имелись какие-либо соматические заболевания, необходимо обсудить их дальнейшее лечение с учетом но­вого состояния пациентки.

Лактация и кормление грудью

Соматические нервы

ВЕДЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Раздражение нервных окончаний в процессе сосания

Сокращение миоэпителиальных клеткок молочной железы

Рост уверенности в преимуществе грудного вскармли­вания привел к тому, что большинство специалистов ре­комендуют эту форму кормления младенца. В результате все больше женщин кормит грудью в течение длительного времени. Преимуществами кормления грудью являются удобство для матери, меньшая стоимость, большая полно­ценность питания младенца и определенная защита от ин­фекций и аллергических реакций. Эффективность грудно­го вскармливания зависит от нескольких факторов, осо­бенно от мотивации самой матери и возможности сочетать кормления с ее режимом жизни. Некоторые женщины даже при желании не могут кормить грудью из-за недостатка времени в связи с работой. Для молодой матери очень важ­на поддержка семьи и наблюдающего медперсонала в выборе метода вскармливания, оптимального для матери и ребенка. Если женщина выбрала кормление грудью, то во время пребывания в медицинском стационаре ей должны быть созданы для этого наиболее благоприятные условия, а мед­персонал готов оказать помощь и поддержку. Выбор между естественным и искусственным вскармливанием лучше де­лать еще в период беременности. Беседы с врачом во время дородовых осмотров должны способствовать наиболее ра­циональному выбору.

Падение уровня эстрогенов и других плацентарных гор­монов сразу после родов устраняет подавляющий эффект в отношении действия пролактина. Сосание ребенком груди стимулирует выделение окситоцина нейрогипофизом. По­вышенный уровень окситоцина в крови вызывает сокраще­ния миоэпителиальных клеток молочных протоков и их опо­рожнение (рис. 18.2). Стимуляция соска ртом младенца так­же стимулирует высвобождение пролактина, который спо­собствует секреции жирных кислот, лактозы и казеина. В первые 4—5 дней послеродового периода молочная железа продуцирует молозиво, которое постепенно замещается ма­теринским молоком. Молозиво содержит больше минера­лов и белка, но меньше жира и сахара, чем материнское молоко. Оно также содержит крупные шарики жира, так на­зываемые молозивные тельца, которые являются эпители­альными клетками, подвергшимися жировой дегенерации. Молозиво содержит также иммуноглобулины класса А, ко­торые обеспечивают новорожденному определенную защи­ту от эндогенной инфекции. Приблизительно с 3-го по 6-й день начинается выработка истинного грудного молока.

ВЕДЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Повышение концентрации окситоцина в

1фОВИ

Паравентрикулярные ядра

Задняя доля гипофиза

Рисунок 18.2. Схема соматосенсорных связей между актом сосания и выделением окситоцина.

Для постоянной выработки молока в организме матери должно бьггь достаточное количество инсулина, кортизола, гормонов щитовидной железы, а с пищей должно посту­пать адекватное количество питательных веществ и жидко­сти. Особенно важно поступление питательных веществ и жидкости извне, так как собственные запасы жира, накоп­ленные за время беременности, обеспечивают только треть жира и калорий, необходимых для ежедневного образова­ния 850 мл молока. Остальные две трети должны посту­пать с пищей. В материнском молоке находятся все вита­мины, кроме витамина К, но так как их содержание раз­лично, кормящим матерям следует дополнительно прини­мать витамины. С целью профилактики геморрагической
болезни новорожденных младенцу можно назначать вита­мин К. Для поддержания постоянной лактации молочные альвеолы должны регулярно опорожняться.

Во время кормления очень важен уход за сосками. Пос­ле каждого кормления соски следует оставлять открытыми на 15—20 минут до полного высыхания остатков молока и слюны ребенка. При болезненности сосков их можно сма­зывать кремом на водной основе, таким, как ланолин, или мазью, содержащей витамины А и Д.

Существуют три причины увеличения и болезненности мо­лочной железы после родов — нагрубание молочных желез, ма­стит и закупорка выводного протока (галактои/гле). Их мож­но дифференцировать по специфическим признакам и симп­томам, приведенным в таблице 18.3. Нагрубание молочной железы лечится более частым кормлением больной грудью, сцеживанием молока с помощью отсоса, местным легким согреванием и приемом аналгетиков. Мастит обычно возни­кает при инфицировании S. Aureus, FiHemolytic Streptococci и Haemophilus Influenza, и лечится антибиотиками (например, диклокеациллином по 500 мг внутрь 4 раза в день) в тече­ние минимум одной недели. Кормление можно продолжать и во время лечения. Закупорка выводного протока устраня­ется с помощью согревающих компрессов и сцеживания мо­лока отсосом. В редких случаях может потребоваться хирур­гическое вскрытие и дренирование гнойного очага.

Кормящих матерей всегда интересует вопрос о попада­нии лекарственных препаратов в грудное молоко. Обычно в молоке определяется менее 1% от общей дозы любого препарата. Это следует учитывать, когда какое-либо лекар­ство назначается врачом или сама пациентка решает при­нимать какой-либо из разрешенных к свободной продаже препаратов (табл. 18.4). Имеются специфические вещества и препараты, противопоказанные при кормлении: лития карбонат, тетрациклин, бромокриптин, метотрексат, лю­бые радиоактивные вещества и вещества, вызывающие бо­лезненную зависимость — амфетамин, кокаин, героин, ма­рихуана, никотин, фенциклидин.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии