ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Важно осознавать, что, несмотря на предварительную подготовку и обучение, всякая роженица испытывает страх и беспокойство. Ее нельзя оставлять одну без на­блюдения на значительное время. В течение всех родов рядом с роженицей может находиться кто-либо из близ­ких ей людей (муж, сестра, мать и т. д.). В первом пери­оде родов не реже, чем через 30 минут следует определять основные жизненные показатели (артериальное давление, пульс, температура тела). Не следует принимать внутрь никакую пищу, только небольшое количество воды, ку­сочки льда или леденцы. Сразу после поступления в ро­дильный стационар следует выполнить лабораторное об­следование: общий анализ крови, включая гематокрит и Количество тромбоцитов, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи (глюкозурия и протеинурия). Часто в активной фазе родов производится пункция централь­ной вены и введение катетера 16—18 калибра для обеспе­чения необходимой гидратации и введения лекарствен­ных препаратов при необходимости. Поскольку во время родов функция ЖКТ замедляется, для обеспечения дос-
аточной гидратации лучше вводить жидкость внутри — енно, чем внутрь.

При продвижении вниз по родовому каналу плод сме­кает мочевой пузырь вверх относительно нижнего сегмента. шейки матки. Часто это вызывает затруднения при моче — хпускании. По этой причине роженица должна опорож — шть мочевой пузырь по возможности чаще. При перепол — [ении и растяжении пузыря следует прибегнуть к его кате — еризации. Предварительное опорожнение кишечника пу — ем очистительной клизмы зависит от желания самой па — шентки, а также местных традиций.

В течение всех родов роженица может пребывать в лю — юм удобном для нее положении. Обычно она находится в юстели, сидя или полусидя. Некоторые предпочитают ле­жать на боку, другие — сидеть или раскачиваться в кресле — ачалке. Все это вполне допустимо при отсутствии аку — церской и экстрагенитальной патологии.

Во всех случаях необходимо проводить постоянный юнтроль за сердечной деятельностью плода. Электрон­ной мониторинг получил широкое распространение и стал I какой-то степени рутинным методом контроля. У па — шенток низкого риска и рожающих в срок его примене — ше не является обязательным. Достаточно проводить аус — сультативный контроль каждые 15 минут, сразу после жончания схваток.

Во втором периоде родов тоны плода надо выслуши — 1ать после каждой схватки. Одновременно с мониторин — ом плода можно проводить наружную токодинамомет — >ию. Она позволяет точно оценивать частоту и длитель — юсть схваток, но не их интенсивность. Точную интен — :ивносгь схваток можно определять с помощью внутри­маточного катетера, непосредственно измеряющего внут — жматочное давление. Прямые методы контроля состоя­ли плода требуют отсутствия околоплодных оболочек и те могут быть выполнены, пока шейка матки не раскро — :тся на 1—2 см.

Частота сердечных сокращений плода может определять­ся либо наружным способом с помощью ультразвукового доплсровского датчика, либо внутренним — путем снятия прямой электрокардиограммы через электрод, наложенный на головку плода. Последний способ позволяет регистриро­вать более тонкие изменения в сердечной деятельности плода (см. гл. 17). Вскрывать плодные оболочки следует только в тех случаях, тогда предлежащая часть плотно прилегает к шейке матки. Это уменьшает риск выпадения пуповины.

В течение всего процесса родов следует постоянно сле­дить за состоянием роженицы, определяя ее АД, ЧСС, тем­пературу тела, частоту дыхания, объем введенной жидко­сти и объем выделенной мочи.

Применение анальгезирующих и анестезирующих средств Способно нарушить течение латентной фазы первого пери­ода родов. По этой причине их можно использовать толь­ко с началом активной фазы. Опыт показывает, что данные средства не способны существенно изменять течение этой фазы. Многие пациентки проходят подготовку к родам в специальных группах, где их учат поведению в родах, ме­тодам расслабления, как средству преодоления боли родо­вых схваток. Некоторые роженицы считают, что их знания и умения можно дополнить использованием наркотичес­ких анальгетиков. Дозы, применяемые в родах, обычно не вызывают наркотической депрессии новорожденного. Наи­более часто применяются меперидин (димерол) по 5—20 мг внутривенно медленно каждые 2—3 ч или по 25—75 мг внутримышечно каждые 3—4 ч и буторфанола тартрат (ста — дол) по 1—2 мг внутривенно каждые 3—4 ч.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Положение иглы для пудендальной блокады

Спинной мозг

Игла введена в суба- рахноидальное про­странство

Игла введена в

Элидуральное

Пространство

Рисунок 15.9. Пути проведения болевой чувствительности в родах; анатомические зоны для спиномозговой, эпиду-

Ральной и пудендальной блокад.

Применяя во время родов различные способы аналь­гезии и анестезии, следует учитывать пути проведения болевых импульсов, для того чтобы прицельно на них воздействовать (рис. 15.9). В первом периоде родов ис­точником боли являются сокращения матки и раскры­тие ее шейки. Болевые импульсы проходят по аффе­рентным висцеральным ветвям, сопровождающим сим­
патические нервные стволы и входят в спинной мозг на уровне Т10, Т11, Т12 и L1. Когда головка плода опуска­ется достаточно низко, еще одним источником боли ста­новится растяжение нижнего отрезка родового канала и промежности. Эти болевые сигналы идут по соматичес­ким афферентным путям, к которым присоединяются волокна срамных нервов. Они подходят к спинному мозгу в области S2, S3 и S4.

Для облегчения родовых болей используется эпидураль­ная блокада. Достоинством данного метода является воз­можность обеспечить обезболивание первого и второго периодов родов с сохранением тактильной чувствитель­ности, что способствует участию роженицы в родовом про­цессе. Данный метод может быть использован как при ва­гинальном, так и при трансабдоминальном родоразреше — нии, а также при таких послеродовых манипуляциях, как перевязка маточных труб. Для обезболивания консерва­тивных и оперативных родов можно применять спинно­мозговую анестезию, но ее обычно выполняют непосред­ственно перед рождением плода. При влагалищных родах очень легко выполняется пудендальная блокада, которая обеспечивает анестезию промежности (рис. 15.10). Для обезболивания областей эпизиотомии или травм (разры­вов) выполняется местная блокада, т. е. локальное введе­ние анестезирующего препарата

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Пудендальный нерв

Эпидуральная анестезия имеет преимущество перед спинномозговой, поскольку обеспечивает длительное обез­боливание обоих периодов родов. Она не вызывает после­дующих спинальных головных болей у родильницы и имеет низкий риск симпатической блокады с последую­щей артериальной гипотензией. По сравнению со спинно­мозговой анестезией, эпидуральная меньше угнетает дви­гательные функции. Несмотря на легкость в осуществле­нии и малую опасность для матери и плода, использова­ние пудендального обезболивания наиболее ограничено. Общее обезболивание применяется только в особых случаях при операциях кесарева сечения. Более широкому его при­менению препятствует потенциальная угроза тяжелых ос­ложнений, связанных с аспирацией содержимого желудка.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Седалищная ость

Крестцово-остистая связка

Рисунок 15.10. Пудендальная блокада.

Развитие, прогрессирование и характер течения родов оцениваются при повторных влагалищных исследовани­ях. Число исследований должно быть минимальным для уменьшения опасности развития хориоамнионита. Пе­ред каждым влагалищным исследованием необходимо обрабатывать область вульвы дезинфицирующим сред­ством и использовать стерильное смазывающее сред­ство. Во время исследования определяют степень сгла­женности и раскрытия шейки матки, позицию предле­жащей части и степень вставления ее в малый таз, состо­яние плодных оболочек. Результаты исследований сле­дует регистрировать графически в карте ведения родов, что позволяет легко диагностировать возможные нару­шения. В конце первого периода родов пациентки обычно отмечают желание тужиться. Это указывает на значительное опущение предлежащей части плода, ко­торая начинает оказывать давление на промежность. В этот период времени могут потребоваться более частые влагалищные исследования. Они также необходимы при
значительных децелерациях сердцебиений плода, что­бы установить возможное выпадение петель пуповины или близость рождения плода.

Искусственное вскрытие плодного пузыря (амниотомия), помимо возможности введения внутриматочного катетера или наложения скальпового электрода, может быть полез­но и по другим причинам. Оно позволяет установить на­личие или отсутствие мекония в околоплодных водах. Об­наружение в амниотической жидкости крови также может иметь клиническое значение (см. гл. 9). Амниотомия, од­нако, сопряжена с определенным риском. Повышается опас­ность инфицирования (при затяжных родах) и выпадения петель пуповины, если вскрытие производится до вставле­ния предлежащей части в полость малого таза. Самопроиз­вольный разрыв плодных оболочек сопряжен с теми же опас­ностями. Околоплодные воды следует внимательно осмат­ривать на предмет примеси крови или мекония. Сразу после самопроизвольного разрыва плодного пузыря следует про­извести оценку сердечных тонов плода.

С началом второго периода родов (после наступления полного, до 10 см, раскрытия шейки матки) к непроиз­вольным усилиям по изгнанию плода, которые создаются сокращениями матки, следует добавить усилия самой ро­женицы. Это ускоряет и облегчает рождение ребенка. Од­новременно с началом сокращения матки роженице сле­дует сделать вдох, задержать дыхание и выполнить дли­тельный прием Вальсальвы (натуживания). Повышение внутрибрюшное давления способствует продвижению пло­да по родовому каналу.

В течение второго периода родов с головкой плода могут происходить изменения. Меняется ее конфигура­ция. Это происходит за счет изменения взаимоотноше­ния костей черепа, которые даже могут частично напол­зать друг на друга. Это явление имеет место как резуль­тат приспособления головки к костям таза при каждых родах, но выражено в разной степени. Чем больше не­совпадение размеров головки и размеров таза, тем силь­нее конфигурация (рис. 15.11). От давления шейки матки на головке образуется родовая опухоль. Если второй пе­риод родов затягивается (до 2—3 ч), родовая опухоль может стать такой большой и плотной, что через нее невозможно прощупать швы и роднички. За несколько дней после рождения родовая опухоль головки и ее кон­фигурация исчезают бесследно. Если данные изменения выявляются при влагалищном исследовании еще до на-

V Г

Рисунок 15.11. Конфигурация головки

Чала второго периода родов, следует думать о значи­тельном несоответствии размеров головки плода и раз­меров таза матери, которое может стать препятствием для опускания головки в полость таза.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии