ВУЛЬВИТ и ВАГИНИТ


Симптомы вульвита или вагинита могут иметь острый, подострый или стертый характер и разную степень выра­женности — от минимальной до непереносимой. Данные анамнеза и симптоматика обычно не отличаются особой специфичностью, но в некоторых случаях они указывают на иные, не инфекционные причины заболевания, — на­пример аллергические или химические. Раздражение хоро­шо иннервированных тканей вульвы, как правило, вызы­вает интенсивный зуд. Нередко отмечаются отек, индура — ция и местные поражения (например, при герпетической инфекции) (табл. 27.1).

Практически всегда в той или иной степени усиливают­ся выделения из влагалища. Количество и характер выде­лений зависят от влияния химических, механических или патогенетических факторов. Понимание физиологических процессов, определяющих как нормальную, так и патоло­гическую секрецию, позволяет более точно ставить диаг­ноз вульвита и вагинита.

Начиная обследование пациентки с симптомами со стороны вульвы и влагалища, очень важно подробно ознакомиться с анамнезом. Следует выяснить такие ас­пекты, как особенности ее интимной жизни, соблюде­ние правил гигиены, использование дезодорантов и других косметических средств, применение каких-то но­вых детергентов или других вещей и предметов, кон­тактирующих с наружными половыми органами, напри­мер новой или необычной одежды. Также важно выпол­нить тщательное физикальное обследование, включаю­щее осмотр и пальпацию. В некоторых случаях полезно использовать увеличительные линзы. Врач должен быть хорошо знаком со специальными и лабораторными ме­тодами исследования, особенно приготовлением натив — ных влажных препаратов в физиологическом растворе и растворе КОН для изучения влагалищных секретов и выделений (рис. 27.1). Неточная диагностика или чрез­мерное лечение при физиологическом состоянии обречены на неудачу и могут нанести вред.

Поверхности вульвы и влагалища покрыты многослой­ным плоским эпителием. Слизистая вульвы, но не влага­лища содержит волосяные фолликулы, сальные, потовые и апокринные железы. Эпителий влагалища не орогове — вает и не содержит указанных элементов. Кожа вульвы может подвергаться вторичному раздражению влагалищ­ными выделениями. Вульва и влагалище чувствительны также к различным внешним факторам (мыло, парфюме­рия, белье, острицы).

Таблица 27.1.

Отличительные признаки нормального влагалищного секрета и воспалительных выделений, сопутствующих наиболее распространен­ным инфекциям влагалища*

Норма

Признак

Кандидоз

Гарднереллез

Трихомониаз

Выделения Количество Цвет Запах

Консистенция рН Симптомы Зуд

Жжение Результаты обследования Осмотра Микроскопии

Умеренное

Сероватые +++

Жидкие 5.0-5.5

Слабая эритема «Ключевые» клетки

Небольшое Бело-желтые

Жидкие 3.5-4.5

Норма Мало лейкоцитов

Варьирует Белые

Густые, творожистые

4-5

++++

++

Эритема, экскориации Мицелий (с КОН)

Умеренное

Желто-зеленые +

Пенистые

6-7 +

+

Петехии Трихомонады

" Выделенные признаки особенно ценны при проведении дифференциального диагноза

ВУЛЬВИТ и ВАГИНИТ

ВУЛЬВИТ и ВАГИНИТ

Рисунок 27.1. Подготовка нативных препаратов с физиологическим раствором и КОН. На предметные стекла наносит­ся по капле изотонического’раствора NaCl и 10-20% раствора КОН.

A. С помощью ватного тампона собирается небольшое количество влагалищных выделений. Б. Выделения смешиваются с ранее нанесенными каплями растворов.

B. Смесь накрывается покровным стеклом для последующей микроскопии.

ВУЛЬВИТ и ВАГИНИТ

Г. Возможен иной вариант (если нет возможности произвести микроскопию немедленно): пробы выделений на тампонах вносятся в небольшие пробирки, наполненные вышеуказанными растворами. Материал из Пробирок может быть иссле­дован позднее.

Вульва и влагалище — это места, где проявляются сим­птомы и поражения, свойственные многим заболеваниям, передаваемым половым путем (ЗППП), таким как гени — тальный герпес, вирусная папиллома, сифилис, мягкий шанкр, паховая гранулема, венерическая лимфогранулема и контагиозный моллюск (см. гл. 28).

Вульвит

Приблизительно 10% всех визитов к гинекологу связаны с жалобами на раздражение и зуд вульвы. О возможной ин­фекционной природе заболевания свидетельствуют эритема, отек и изъязвления кожи. Язвенные поражения могут ука­зывать на возможность некоторых ЗППП, таких как герпес Или сифилис. Схожие симптомы свойственны некоторым системным заболеваниям, например, болезни Крона. Па — пилломатозные изменения кожи характерны для остроко­нечных или широких кондилом. Таких пациенток надо тщательно обследовать на возможное наличие ЗППП. Кожа вульвы подвержена обычным дерматозам, включая интер — триго, себорею и себорейный дерматит, псориаз, а также аллергическим реакциям и заражению паразитами, такими как Pthirus Pubis (лобковая вошь) и Sarcoptes Scabiei (чесо­точный клеш). Нередко приходится наблюдать следы рас­чесов вследствие раздражения вульвы влагалищными вы­делениями. Хронический зуд, сопровождаемый постоян­ными расчесами и экскориациями, нередко называется ней — родерматитом. Помимо лечения основного заболевания, этим пациентам можно помочь, нанося местно коргикос — тероидные мази (1% гидрокортизон, два-три раза в день), которые снимут воспаление и зуд.

Диффузное покраснение кожи вульвы, сопровождаемое зудом и/или жжением, возникшее без видимой причины, может быть проявлением вторичного аллергического вульви­та. Перечень возможных раздражителей весьма обширен.

Он включает женские гигиенические аэрозоли, дезодоран­ты, тампоны или прокладки (особенно пропитанные дезо­дорантами или духами), плотно облегающее синтетическое нижнее белье, окрашенная или ароматизированная туалет­ная бумага, мыло или остатки моющих веществ. Даже ме — сгно применяемые контрацептивы или вспомогательные сек­суальные средства могут бьггь источником раздражения. Тща­тельно собранный анамнез, а также поочередное устране­ние предполагаемых причин обычно подтверждают диаг­ноз. Устранение контакта с фактором, вызывающим аллер­гическую реакцию и раздражение, обычно приводит к лик­видации симптомов вульвита. В редких случаях д тя умень­шения местного воспаления требуется применение гидро — кортизоновой мази (1% мазь наносится на пораженную область 2 раза в день).

В педиатрической практике также приходится наблю­дать аллергические вульвиты, сопровождающиеся вульвова — гинальным зудом. Обследуя девочек и молодых девушек и стараясь установить источник раздражения, следует помнить, что такой причиной могут оказаться инородные тела (осо­бенно при сопутствующем вагините или выделениях из влагалища), сексуальное насилие и инвазия острицами.

Местный кандидоз является еще одной из причин зуда наружных половых органов. Вероятность грибкового по­ражения особенно высока при диабете или других состоя­ниях, предрасполагающих к развитию этой инфекции, а также в случаях, когда проведенное лечение вульвоваги — нитов другой природы не оказало нужного эффекта. Диаг­ностика и лечение этой патологии описаны ниже.

У пациенток старшего возраста выраженный зуд наруж­ных половых органов может бьггь следствием атрофичес — ких изменений, вызванных снижением уровня эстрогенов. Атрофированная кожа вульвы и промежности имеет сим­метричное покраснение, гладкий и блестящий вид, с про­свечивающим сосудистым рисунком. Д ля подтверждения гипопластической природы этих изменений и дифферен­циального диагноза с похожим склеротическим лишаем сле­дует выполнить биопсию и гистологическое исследование образца ткани. После под тверждения атрофической приро­ды заболевания можно начинать заместительную общую или местную терапию эстрогенами, которая является тера­пией выбора (см. гл. 37). При склеротическом лишае хоро­ший эффект дает местное применение 2% тестостероновой мази на нейтральной основе 2 раза в день.

Зуд вульвы может быть вызван заражением Pthirus Pubis Или Sarcoptes Scabiei (рис. 27.2). Это наиболее вероятно, ког­да одновременно отмечается зуд и в области лобка. Непос­редственной причиной зуда является аллергическая реакция на укусы паразитов. Лобковая вошь отличается от других видов вшей (головной, платяной). Она передается при тес­ном контакте, через общую постель или полотенца и обна­руживается только на волосистых частях тела. В то же время чесоточный клещ, заражение которым происходит аналогич­но, может быть выявлен на любом участке кожи. Диагноз обычно устанавливается по наличию либо маленьких чер­ных комочков эскрементов, либо прикрепленных к волосам гнид и яиц, либо самих паразитов. Лечение проводится с помощью лосьона у-бензен гексахлорида (Квелл). Двукрат­ного нанесения достаточно для излечения от любой парази­тарной инфекции. Для прерывания цикла заражения следу­ет провести лечение всех лиц, находившихся в близком кон­такте, и продезинфицировать одежду и белье.

Кожа вульвы подвержена всем дерматологическим за­болеваниям, как и вся остальная поверхность тела. Довольно часто встречаются контактные дерматиты. Они характе­ризуется покраснением, отечностью кожной поверхнос­ти, иногда появлением пузырьков и симптомов вторич­ного инфицирования. Лечение состоит в тщательном уда­лении раздражающих веществ или материалов и наложе­нии влажных компрессов с раствором Бурова (в разведе­нии 1:20), несколько раз в день с последующим просу­шиванием. Хороший эффект дает местное применение кортикостероидов (0.5—1.0% гидрокортизона или 0.1% флуокортолона). Псориазом заболевают от 1 до 3% жен­щин. В этом случае, вероятно, играет роль наследствен­ный фактор. Этиология псориаза не установлена и он ча­сто не поддается лечению простыми фтористыми корти- костероидами. Обычно приходится прибегать к консуль­тации дерматолога. Себорейный дерматит — еще одно об­щее заболевание кожи, возникающее по неизвестной при­чине. Он характеризуется появлением очагов от бледного до желто-красного цвета, покрытых тонкими, легко сни­мающимися корочками. Область вульвы поражается от­носительно редко. Для лечения также применяется гидро — кортизоновая мазь. Гнойный гидраденит — это еще один вид инфекционного поражения кожи, отличающийся хро­ническим, упорным течением, выделениями с неприят­ным запахом и формированием глубоких болезненных рубцов на коже. Проводя дифференциальную диагности­ку данной патологии, следует исключить болезнь Крона. Местное лечение антибиотиками и стероидами иногда бывает успешным, но чаще требуется широкое хирурги­ческое иссечение пораженных участков кожи.

Вагинит

ВУЛЬВИТ и ВАГИНИТ

Рисунок 27.2. A. Pthirus pubis (лобковая вошь). Б. Гниды лобковых вшей. В. Sarcoptes scabiei (чесоточный клещ).

А

Б

В

Наиболее характерный симптом, связанный с инфекци­онными поражениями влагалища, — это выделения. Выде­ления из влагалища имеют место и в норме, являясь физио­логическим явлением, поэтому не всякие выделения свиде­тельствуют об инфекции. Для правильной диагностики очень важно различать характер выделений, но самим па­циенткам сделать это бывает нелегко.

Источников влагалищного секрета несколько. Основная часть жидких выделений состоит из слизи цервикального канала. Очень небольшое количество жидкости попадает в выделения из эндометриальной полости, из секрета бар- толиновых и скеновых желез, а также из вагинального транссудата. Отслаивающиеся от стенки влагалища плос­кие эпителиальные клетки придают выделениям белый или беловатый цвет и несколько увеличивают вязкость. Жиз­недеятельность местной микрофлоры также способствует образованию выделений. Все эти компоненты вместе со­ставляют нормальный вагинальный секрет, который обес­печивает физиологическую смазку и предупреждает высы­хание и раздражение поверхности влагалища. Количество и характер этих выделений меняются под действием мно­гих факторов, включающих гормональный и водный об­мен, беременность, иммуносупрессию и воспаление. В нор­ме, не вызывая при этом никаких симптомов, за сутки про­дуцируется в среднем, 1.5 г вагинальной жидкости. Нор­мальный вагинальный секрет не имеет запаха.

После достижения половой зрелости повышенное со­держание гликогена в клетках влагалищного эпителия спо­собствует размножению и жизнедеятельности молочнокис­лых бактерий. Эти микроорганизмы расщепляют гликоген на молочную кислоту, понижая показатель рН среды вла­галища с 6—8 (характерен для периода половой незрелости и после менопаузы) до нормального менструального уров­ня 3.5—4.5. Кроме молочнокислых, во влагалище можно обнаружить большое разнообразие других аэробных и ана­эробных бактерий в концентрациях Ю8—10′ колоний в од­ном миллилитре вагинальной жидкости. Влагалище — это не открытое с обеих сторон, а замкнутое пространство, по­этому соотношение анаэробы/аэробы равное 5:1 является вполне нормальным.

Увеличение влагалищных выделений в 80—90% случаев свя­зано с микробиологическими причинами, которые можно ус­тановить. Остающиеся 10—20% случаев определяются гор­мональными или химическими факторами. Большинство ва­гинальных инфекций вызываются тремя инфекционными агентами: синергизмом бактерий (бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит), грибками (кандидоз) и про­стейшими, такими как Trichomonas (трихомониаз). Бакте­риальные инфекции составляют 50% инфекций, а грибко­вые и трихомонадные — приблизительно по 25% каждая. Осторожный тщательный осмотр и обычное микроскопи­ческое исследование, как правило, помогают установить этиологию заболевания (табл. 27.1). Микроскопия влагалищ­ных выделений играет в диагностике огромную роль. По этой причине, прежде чем назначить какое-либо лечение пациен­тке, жалующейся на выделения из влагалища или раздраже­ние, следует выполнить микроскопическое исследование.

Бактериальный вагиноз

По поводу диагноза «бактериальный вагиноз» в тече­ние нескольких лет происходило много споров и пере­мен. Ранее считалось, что инфекционным источником за­болевания является Gardnerella Vaginalis (прежде имено­вавшаяся Haemophilus или Corynebacterium Vaginale). В на­стоящее время признана иная причина заболевания — симбиоз анаэробных бактерий (штаммов Bacteroides, Peptococcus и Mobiluncus) и Gardnerella; каждый из участ­ников симбиоза вносит свой вклад в клиническую карти­ну заболевания (табл. 27.2).

Пациентки, страдающие бактериальным вагинозом, жалуются на более значительные выделения из влагалища, обладающие неприятным «затхлым» или «рыбьим» запа­хом. Выделения имеют полужидкую консистенцию, цвет от сероватого до желтого, рН 5.0—5.5, слабо прилипают к стенкам влагалища и примерно у 20% пациенток вы-

Табпина 27.1.

Изменения влагалищной среды при кольпитах

Выявляемая микрофлора

Норма

Бактериальный вагиноз

Количество микроорганизмов

10s

10"

Анаэробы/аэробы

5:1

1000.1

Продукция Н202

Высокая

Низкая

Лактобактерии

96%

35%

Gardinella

5-60%

95%

Mobiluncus

0-5%

50-70%

Mycoplasma hominis

15-30%

60-70%

Зывают раздражение слизистой. При смешивании выде­лений с 10% раствором КОН происходит дополнитель­ное выделение аминов и усиливается характерный запах (положительный «тест на запах»). Рассматривая под мик­роскопом нативный препарат влагалищных белей, мож­но увидеть небольшое увеличение числа лейкоцитов, скопления бактерий и характерные «ключевые» клетки, которые являются обычными спущенными эпителиаль­ными клетками, со всех сторон облепленными много­численными бактериями, что делает границы клеток не­четкими, а цитоплазму матовой (рис. 27.3).

Для лечения бактериального вагиноза применяются пре­параты, принимаемые внутрь: метронидазол (флагил; 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней) или клиндамицин (клеоцин; по 300 мг 2 раза в сутки, 7 дней), или те же препараты в виде мазей для местного лечения (метрогель или клеоцин-гель), которые вводятся интравагинально 1—2 раза в день, в те­чение 7 дней. Поскольку данное заболевание может пере­даваться половым путем, следует лечить обоих партнеров.

Трихомонадный вагинит

Возбудителем данного заболевания является Trichomonas Vaginalis — жгутиковое простейшее, которое обитает толь­ко во влагалище, протоках скеновых желез, мужской и женс­кой уретре. Заражение происходит при половом контакте. Клиника выраженного кольпита возникает примерно в по­ловине случаев, а в остальных имеет место бессимптомное носительство. Более 60% половых партнеров инфицирован­ных трихомонадами женщин также являются носителями этой инфекции. Симптомы трихомонадного вагинита име­ют разную степень выраженности — от слабой до очень силь­ной. К ним относятся зуд и жжение вульвы, обильные вы­деления с тухлым запахом, дизурические расстройства и диспареуния. Выделения обычно имеют жидкую консистен­цию, «пенистый» вид, сероватый, желтоватый или зелено­ватый цвет и рН 6.0—6.5 и выше. При осмотре можно обна­ружить отечность и покраснение вульвы. Примерно у 10% пациенток на слизистой верхнего отдела влагалища и шей­ки матки имеются характерные петехии, делающие поверх­ность слизистой похожей на землянику.

Для подтверждения диагноза выполняется микроскопи­ческое исследование влагалищных белей, которые предва­рительно разводятся в физиологическом растворе. При этом определяется большое количество поверхностных эпите­лиальных клеток, лейкоцитов и трихомонад. Trichomonas Vaginalis представляет собой простейший организм верете­нообразной формы, размером немного больше лейкоцита. От его узкого конца отходят 3—5 жгутиков, которые совер­шают активные движения и помогают распознать этот воз­будитель (рис. 27.3).

Для лечения трихомонадной инфекции метронидазол принимают внутрь. Из-за высокой чувствительности три­хомонад к данному препарату можно достичь 90% уров­ня излеченности за 1 день, приняв по 1.0 г препарата

ВУЛЬВИТ и ВАГИНИТ

£

F

ЩШт V

-Гг fi-

&

» — Щ

J

;

— Vhi

О

Ст у

Ч /

Б

Рисунок 27.3. А. Трихомонады — жгутиковые простейшие, которые легко обнаруживаются в физиологическом растворе по их движениям. Б. Грибковая инфекция — в мазке видны гифы и споры. В. «Ключевые» клетки — эпителиальные клетки со скоплениями бактерий на поверхности.

Утром и вечером. Приблизительно такая же эффектив­ность достигается при других режимах лечения, — на­пример, при приеме 2.0 г препарата однократно или при­еме 250 мг 3 раза в сутки в течение 1 недели. Многие врачи предпочитают назначать однодневную схему лече­ния, которая наиболее удобна для пациентов. Существу­ют некоторые разногласия по поводу лечения партнеров, у которых имеет место бессимптомное носительство. Если такое лечение проводится, целесообразно также назна­чать однодневную схему. Принимая метронидазол, сле­дует избегать употребления алкоголя из-за опасности раз­вития опасной дисульфирамоподобной побочной реак­ции. Во время беременности лечение метронидазолом не­желательно, поскольку есть данные о его тератогенном действии. Тем не менее, многие врачи все же назначают такое лечение во второй половине беременности паци­енткам с выраженной симптоматикой.

Практика показывает, что у 25% пациенток имеет ме­сто сочетание трихомонадного кольпита и бактериально­го вагиноза. Это несколько необычно, поскольку оба забо­левания имеют разные рН выделений. В большинстве слу­чаев данное сочетание не влияет на характер лечения, т. к. метронидазол действует на все виды возбудителей. О вы­раженности данного сочетания следует помнить при час­тых рецидивах заболевания и неэффективности исполь­зования при бактериальном вагинозе схем, не включаю­щих метронидазол.

После завершения курса лечения целесообразно неко­торое время проводить контроль за качеством излече­ния. Такая тактика особенно показана в случаях частых рецидивов инфекции. При этом надо думать о реинфек — ции или резистентности возбудителя, а также о возмож­ности инфицирования более, чем одним микроорганиз­мом, или наличии какого-то дополнительного сопутству­ющего заболевания.

Грибковые вагиниты

Источником грибкового заражения влагалища являют­ся распространенные повсеместно грибковые споры. В 90% случаев инфицирование происходит грибками вида Candida Albicans, а в оставшихся 10% — С. Glabrata, С. Tropicalis или Torulopsis Glabrata. Как правило, кандидозная инфекция не сочетается ни с какой другой инфекцией. Она считается непередаваемой половьм путем, хотя у 10% партнеров выделяется тот же возбудитель. Чаще всего кандидоз воз­никает у беременных, больных сахарным диабетом, ожи­рением, принимающих пероральные контрацептивы или кортикостероиды, при иммунодефиците или после лече­ния антибиотиками широкого спектра. Опасность разви­тия грибковой инфекции повышается, когда в результате
ношения плотного тесно облегающего белья во влагалище создается излишне влажная и теплая среда.

Основная жалоба, которую предъявляют пациентки с кандидозом влагалища — это зуд. У 20% женщин заболева­ние может протекать бессимптомно. Нередко отмечаются жжение, диспареуния, дизурия. Ткани вульвы и влагали­ща имеют ярко красный цвет, на фоне которого, при нали­чии сильного зуда, видны экскориации от расчесов. Как правило, отмечаются обильные, густые, плотно прилегаю­щие к стенкам влагалища, «творожистые» выделения, прак­тически лишенные запаха, рН выделений — 4—5.

Диагностика кандидоза базируется на анамнестичес­ких данных и результатах физикального осмотра. Для подтверждения диагноза выполняется микроскопичес­кое исследование нативных мазков влагалищных выде­лений, в которые добавляется 10% раствор КОН для лизиса клеток эпителия и лейкоцитов. Микроскопия обнаруживает нити грибкового мицелия и споры (Рис. 27.3). Между содержанием компонентов грибков в маз­ке и выраженностью симптомов нет прямой зависимо­сти. Микроскопическое исследование нативных образ­цов иногда дает ложноположительные результаты, по­этому рекомендуется проводить дополнительные посе­вы исследуемого материала на специальные питатель­ные среды (Nickerson или Sabouraud).

Лечение кандидозных кольпитов проводится путем мест­ного применения синтетических имидазолов (табл. 27.3). Курс терапии составляет от 3 до 7 дней и позволяет дос­тигать хорошего эффекта — 90% излеченности. К сожале­нию, спустя 1—2 месяца у 20—30% пациенток отмечаются Рецидивы заболевания. Применение нистатина или пови — дон-йодата дает худшие результаты. Резистентные штам­мы С. Tropicals или Torulopsis Glabrata поддаются лечению терконазолом или генциан-виолетом. Недавно был опи­сан метод лечения путем однократного приема внутрь 150 мг флюуконазола (дифлюкан). Если женщина страда­ет частыми обострениями грибковой инфекции, ее следу­ет тщательно обследовать с целью выявления возможных факторов риска (сахарный диабет, иммунодефицит и т. д.). При этом для профилактики грибковых поражений влагалища в случае применения системных антибиотиков широкого спектра действия рекомендуется местное исполь­зование противогрибковых препаратов.

Хронический вагинит

Хронический (или возвратный) вагинит представляет собой значительную проблему как для самих женщин, так и для врачей, занимающихся их лечением. После недавно законченного лечения пациентки снова обращаются за по­мощью и жалуются, часто с обидой и горечью, на возоб­новление выделений и/или запаха из влагалища. Причина рецидива как правило отсутствует. Лечение не дает удов­летворительного эффекта. Эти пациентки нередко говорят, что перепробовали все возможные виды лечения и обра­щались за помощью ко многим специалистам, но безус­пешно. Обследование надо начинать с беседы, в ходе кото­рой следует выяснить в подробностях историю заболева­ния, общий и медицинский анамнезы, узнать особенности индивидуальной гигиены и сексуальной жизни. Затем не­обходимо провести планомерное физикальное и микроско­пическое обследование.

Необходимо помнить, что наряду с обычными реци­дивами вагинита существует вероятность иных причин жалоб пациенток. Таким образом, например, может про­явиться сексуальное насилие (как недавнее, так и в отда­ленном прошлом).

В случае истинной реинфекции надо откровенно объяс­нить женщине необходимость лечения ее партнера. Также следует аккуратно выяснить наличие других половых свя­зей у пациентки и ее партнера. Следует исключить аль­тернативные источники реинфицирования, например, хро­ническое инфекционное воспаление шейки матки.

Иногда пациенка предъявляет жалобы, которые зна­чительно серьезнее, чем можно предполагать на основа­нии физикального и микроскопического исследования. Это может быть связано с неадекватной оценкой своего состояния, неверными представлениями о физиологи­ческой норме, а в некоторых случаях — с психическим расстройством.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ

Пример 27А

36-летняя пациентка (БЗ П2012) звонит врачу и говорит, что у нее снова началось «ее грибковое воспаление елага — лища». Она недавно переехала на новое место жительство, а ее прежний врач обычно «сразу назначал какое-либо ле­карство внутрь». Теперь она просит того же. Из дальнейше­го телефонного разговора выясняется, что пациентка жа­луется на зуд вульвы, легкую дизурию, густые выделения со слабым запахом из влагалища.

Вопросы к примеру 27А

Что следует предпринять на самом первом этапе?

A. Назначить лечение вагинальными суппозиториями с миконазолом на 3 дня

Б. Назначить лечение метронидазолом (1 г 2 раза через 12 ч)

B. Попросить пациентку прийти на обследование

Г Рекомендовать обратиться в клинику, специализирую­щуюся на лечении ЗППП Д. Назначить лечение нистатином внутрь

Ответ: В


Таблица 27.3.

Рекомендуемое местное лечение кандидозных кольпитов Лечебный препарат Способ применения

Миконазол (гино-дактарин) Вагинальный суппозиторий (200 мг): вводится 1 раз в день, 3 дня

Вагинальная мазь: вводится с помощью аппликатора 2 раза в день, 5—7 дней Клотримазол (канестен) Вагинальный суппозиторий: вводится 1 раз в день, 7 дней

Вагинальная мазь: вводится с помощью аппликатора 2 раза в день (один перед сном), 7 дней Бутаконазол (фемстат-префил) Вагинальная мазь: вводится с помощью аппликатора перед сном, 3 дня Кетоконазсш (низорал) Вагинальная мазь: вводится с помощью аппликатора перед сном, 3 дня

Терконазол (теразол) Вагинальная мазь: вводится с помощью аппликатора перед сном, 3 дня

Вагинальные суппозитории: вводятся перед сном, 3 дня

Не исключено, что у данной пациентки действительно имеет место рецидив грибковой инфекции. Но поскольку симптомы воспаления влагалища очень неспецифичны, только внимательное обследование (опрос, осмотр, микроскопическое исследование) позволит точно устано­вить диагноз. Не зная истинной причины заболевания, на­значать лечение опасно. Можно не только не получить же­лаемого эффекта, но и ухудшить состояние пациентки. Эти соображения особенно актуальны в отношении данной па­циентки, которую врач еще ни разу не видел.

Пример 27Б

На прием к врачу пришла пациентка 54-летнего возраста с жалобами на зуд во влагалище. В целом она чувствует себя нормально и из лекарств принимает только мочегон­ные в связи с гипертонической болезнью. Последние ме­сячные у нее были 3 года назад, а совсем недавно она стала отмечать легкие приливы жара. При обследовании установ­лено, что слизистая вульвы гиперемирована, но не отечна. Область бартолиновых желез выглядит нормальной. Слегка гиперемировано и влагалище, в верхнем отделе которого имеется небольшое количество густоватых выделений.

Вопросы к примеру 27Б

Какой из нижеуказанных тестов наименее целесообра­зен в данном случае?

A. Тест на рыбный запах

Б. Исследование нативного препарата с 10% КОН

B. Посев на среду Никерсона

Г. Бактериологическое исследование Д. Исследование нативного препарата с физиологичес­ким раствором

Ответ: Г

В норме влагалище заселено множеством микроорга­низмов, поэтому простое бактериологическое исследова­ние даст мало информации. Хотя пациентка, вероятнее всего, страдает атрофическим вульвитом и/или кольпи­том, не исключена вероятность кандидоза или другой ин­фекции. Для их подтверждения или исключения следует выполнить специальные тесты.

Пример 27В

На прием к врачу пришла 22-летняя пациентка, кото­рая только что вышла замуж. Уже 3 дня ее беспокоят зуд вульвы и выделения из влагалища, которые оставляют желтый цвет на ее белье и имеют неприятный запах. Она сама заметила легкое покраснение вульвы, но не отмеча­ет при этом никаких признаков дизурии или диспареу — нии. При обследование выявлена диффузная гиперемия слизистой вульвы и влагалища, с большим количеством желто-серых выделений на стенках влагалища. Микро­скопия нативного мазка в физиологическом растворе дала такой результат: эпителиальные клетки (+++), лей­коциты (++), подвижные сперматозоиды (+), небольшое количество подвижных простейших.

Наиболее вероятен диагноз:

A. Механический вульвит Б. Контактный дерматит

B. Бактериальный вагиноз Г. Трихомонадный вагинит Д. Грибковый вагинит

Ответ: Г

Первоначально можно было предположить любой из пе­речисленных диагнозов, и только микроскопическое иссле­дование выделений, выявившее наличие простейших, по­зволило установить точный диагноз.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии