ЯИЧНИКИ

Бимануальное гинекологическое исследование занима­ет центральное место в оценке состояния яичников. Сим­птомы, возникающие вследствие физиологических или па­тологических процессов в яичниках, обычно соответству­ют данным физикального исследования. Некоторые забо­левания яичников протекают бессимптомно, поэтому дан­ные физикального исследования могут оказаться единствен­ной информацией на первом этапе обследования. Для пра­вильной интерпретации результатов исследования необхо­димо знать пальпаторные характеристики яичников в раз­ные периоды жизни.

В предменструальном возрасте яичники не должны паль­пироваться. Если их удается прощупать, следует предпо­ложить их патологию и провести дальнейшее углубленное обследование.

В репродуктивном возрасте нормальные яичники паль­пируется примерно у половины женщин. К наиболее важным характеристикам относятся: размеры, форма, консистенция (плотные или кистообразные) и подвижность. У женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные кон­трацептивы, яичники пальпируются реже, меньших раз­меров и более симметричны, чем у женщин, не использу­ющих эти средства.

У пациенток в постменопаузальном возрасте яичники функционально неактивны за исключением продукции небольшого количества андрогенов. Яичники больше не реагируют на гонадотропную стимуляцию и поэтому их поверхностная фолликулярная активность постепенно сни­жается, прекращаясь в большинстве случаев в течение трех лет с начала естественной менопаузы. У женщин, близких к началу естественной менопаузы, чаще обнаруживаются резидуальньге функциональные кисты. В целом пальпиру­емое увеличение яичников в постменопаузальном периоде требует более критической оценки, чем у молодых жен­щин, поскольку в этой возрастной группе выше частота злокачественных новообразований яичников.

Примерно ‘/4 всех опухолей яичников в постменопау­зальном периоде имеют злокачественную природу, в то время как в репродуктивном возрасте только 10% опухо­лей являются злокачественными. В прошлом степень рис­ка считалась настолько большой, что выявление любого увеличения яичника в постменопаузальном периоде (так называемый синдром пальпируемого постменопаузально — го яичника) служило показанием к хирургическому вме­шательству. Появление более чувствительных диагности­ческих методов визуализации органов малого таза измени­ло рутинную тактику. Обязательное удаление минимально увеличенных яичников в постменопаузе больше не реко­мендуется. Если у пациентки естественная менопауза длится 3 до лет и трансвагинальное УЗИ выявляет наличие про­стой однокамерной кисты менее 5 см в диаметре, дальней­шее ведение такой пациентки может состоять в повторных ультразвуковых исследованиях (включая трансвагинальные) для контроля за состоянием кисты. Образования большего размера или имеющие сложную ультразвуковую структуру лучше лечить хирургическим путем.

Функциональные кисты яичника

Функциональные кисты яичников — это не опухоли, а скорее нормальные анатомические варианты, возникающие в резуль­тате нормальной деятельности яичников. Они могут проте­кать как бессимптомные образования придатков или сопро­вождаться симптомами, которые требуют дополнительных исследований и, возможно, определенного лечения.

Когда фолликул яичника не разрывается в конце своего созревания, овуляции не происходит и может возникнуть Фолликулярная киста. Следствием этого будет удлинение фолликулярной фазы цикла и, как результат, — вторичная аменорея. Фолликулярные кисты выстланы изнутри нор­мальными гранулезными клетками, и содержащаяся внут­ри них жидкость богата эстрогенами.

Фолликулярная киста становится клинически значимой, когда она достигает достаточно больших размеров, чтобы вызвать боли, или когда она сохраняется более одного мен­струального периода. Не совсем ясно, почему гранулезные клетки, выстилающие фолликулярные кисты, сохраняются после того времени, когда должна произойти овуляция, и продолжают функционировать в течение второй половины цикла. Киста может увеличиваться, достигая в диаметре 5 см и больше, и продолжает наполняться богатой эстроге­нами фолликулярной жидкостью, поступающей из утол­щенного слоя гранулезных клеток. Симптомы, вызванные фолликулярной кистой, могут проявляться в виде одно­сторонней боли (от легкой до умеренной) в нижней части живота и изменениями характера менструального цикла. Последние могут быть результатом как несостоявшейся пос­ледующей овуляции, так и избыточного количества выра­ботанного внутри фолликула эстрадиола. Чрезмерная эст — рогенная насыщенность организма при отсутствии овуля­ции гиперстимулирует эндометрий и вызывает нерегуляр­ные кровотечения. При бимануальном гинекологическом обследовании может обнаруживаться одностороннее болез­ненное подвижное кистозное образование придатков.

Получив такие данные при первичном обследовании, врач должен решить, нужно ли предпринимать дальней­шее углубленное обследование, и решить вопрос о лече­нии. УЗИ органов малого таза рекомендуется пациенткам репродуктивного возраста при размере кисты более 5 см в диаметре. Это исследование выявляет однокамерную про­стую кисту без признаков крови или элементов мягких тканей внутри и без признаков разрастаний снаружи. Боль­шинству пациенток ультразвукового подтверждения не требуется. Вместо этого женщину следует успокоить и на­значить повторный осмотр через 6—8 недель.

Большинство фолликулярных кист спонтанно исчезает в течение этого времени. Альтернативно, для подавления стимуляции кисты гонадотропинами можно назначить ком­бинированные эстроген — и прогестеронсодержащие ораль­ные контрацептивы. Эти препараты сами по себе не уско­ряют «сморщивания» существующей фолликулярной кис­ты, но они могут угнетать развитие новых кист и опреде­ленным образом облегчить устранение проблемы. Если об­разование сохраняется несмотря на проводимое лечение, нужно предположить, что оно имеет не фолликулярную, а возможно опухолевую, природу. Необходимо провести дальнейшее обследование с помощью специальных визуа­лизирующих методов или/и хирургическим путем. Мне­ния специалистов относительно роли трансвагинального УЗИ с направленной пункцией и аспирацией содержимо­го таких кист противоречивы. Метод пока находится в ста­дии проспективного изучения.

Иногда случающийся разрыв фолликулярной кисты мо­жет вызвать острую боль в низу живота. Излитие фолли­кулярной жидкости в брюшную полость приводит лишь к преходящей симптоматике, поэтому хирургическое вме­шательство обычно не требуется.

Киста желтого тела — другой распространенный тип функциональной кисты яичника. Она связана с постову- ляторной фазой, т. е. с фазой доминирования желтого тела. Встречаются два варианта кист желтого тела. Первый — слег­ка увеличенное желтое тело, которое продуцирует прогес­терон дольше обычных 14 дней. При этом менструация задерживается на срок от нескольких дней до нескольких недель, — обычно не более 2 недель. Персистирующая ки­ста желтого тела часто вызывает тупые боли в нижних от­делах живота. Эти боли и задержка менструации — наибо­лее характерные признаки такой кисты. Гинекологический осмотр, как правило, выявляет увеличенное болезненное кистозное или солидное образование придатков. Триада сим­птомов — задержка менструации, односторонние боли в низу живота и образование в придатках, — вот причина для исключения внематочной беременности. Отрицатель­ный тест на беременность устраняет вероятность внематоч­ной беременности, в то время как положительный тест слу­жит поводом для дальнейшего углубленного исследования для уточнения локализации беременности. В случае реци — дивирования кист желтого тела хороший эффект дает цик­лический прием оральных контрацептивов.

Второй характерный тип кисты желтого тела — быстро растущая в лютеиновую фазу киста, в которую происходит значительное спонтанное кровоизлияние. Она иногда на­зывается Corpus Hemorrhagicum. Такая геморрагическая кис­та может разорваться в конце лютеиновой фазы, вызывая следующую клиническую картину: у женщины, не пользу­ющейся оральными контрацептивами, с регулярными мен­струальными циклами, в конце лютеиновой фазы появля­ются острые боли в низу живота. У некоторых пациенток определяются признаки гемоперитонеума и гиповолемии, что требует резекции кровоточащей кисты. У других паци­енток острые боли и симптомы кровотечения исчезают сами по себе. Таких пациенток достаточно успокоить и назна­чить слабые анальгетики.

Доброкачественные опухоли яичников

Хотя большинство случаев увеличения яичников в ре* продуктивном возрасте связано с функциональными кис­тами, но в 25% случаев — это нефункционируюгцие ново­образования. В репродуктивном возрасте 90% опухолей име­ют доброкачественную природу. Вероятность злокачествен­ного новообразования возрастает почти до 25%, если к это! возрастной группе добавить еще женщин постменопаузаль — ного возраста. Особого внимания требуют опухолщ
яичников у пожилых пациенток и у молодых при отсут­ствии реакции на прием оральных контрацептивов. К со­жалению, пока новообразование не имеет значительных размеров и не вызывает никаких симптомов, оно может оставаться необнаруженным в течение некоторого време­ни. Многие бессимптомные опухоли яичников впервые об­наруживаются во время обычного гинекологического об­следования.

Опухоли яичника обычно классифицируются в зависимос­ти от типа клеток, давших начало опухоли: а) эпителиаль­но-клеточные опухоли (самый большой класс опухолей); б) герминогенные опухоли, которые включают наиболее распро­страненный тип опухолей яичников у женщин репродук­тивного возраста — доброкачественную кистозную терато­му или дермоид; и в) опухоли клеток стромы. Классифика­ция опухолей яичника представлена в табл. 45.1.

Доброкачественные эпителиальноклеточные опухоли

Точный источник клеток, из которых развиваются эпи­телиальные опухоли яичника неизвестен; однако опухоле­вые клетки выглядят как типичные клетки железистого эпителия. Они содержат микроскопические железистый и секреторный аппараты, выд еляют секрет в просвет опухоли и отделены от подлежащей стромы базальной мембраной. Существуют доказательства, что эти клетки происходят из мезотелиальных клеток, выстилающих перитонеальную полость. Ввиду того, что ткань мюллеровых протоков пре-

Таблица 45.1.

Из целомического эпителия (эпителиально-клеточные)

Серозные Муцинозные Эндометриоидные Опухоль Бреннера

Из стромы половых желез Гранулезоклеточные Из клеток Сертоли-Лей­дига (арренобластома) Липидно-клеточная фиброма

Гистологическая классификация опухолей яичника

Из зародышевых (герминоген — ных) клеток

Дисгерминомы Тератомы

Опухоли эндодермального синуса (желточного меш­ка)

Хориокарциномы

Из клеток разного типа Лимфома Саркома Метастатические Колоректальные Молочной железы Эндометриальные

Вращается в ткани женских половых путей (в том числе яичников) путем дифференцировки мезотелия гонадного гребешка, — выдвинута гипотеза, что эти ткани также спо­собны видоизменяться в железистую ткань. Соответствен­но, эпителиальные опухоли яичников делятся на сероз­ные, муцинозные и эндометриоидные, — как показано в табл. 45.2.

Наиболее распространенная эпителиальноклеточная опу­холь — серозная цистаденома. 70% серозных опухолей — доброкачественные. Приблизительно 10% имеют клеточные особенности, свидетельствующие об их низкой потенциаль­ной злокачественности. Оставшиеся 20% — явно злокаче­ственные как по гистологическим признакам, так и по кли­ническим проявлениям. Доброкачественные опухоли в кли­ническом отношении обычно представляют собой кистоз — ные образования придатков, которые в 15% случаев могут бьггь двусторонними. Обычно они по размеру больше, чем функциональные кисты яичников, и часто вызывают быст­ро нарастающие опоясывающие боли в низу живота. Эти опухоли могут возникать в любой возрастной группе, но, как показывает практика, более характерны для пре — и пост- менопаузального возраста. При УЗИ видна их многокамер­ная структура, особенно если они больших размеров. Лече­ние серозных опухолей хирургическое из-за относительно высокой частоты злокачественности. У более молодых паци­енток с небольшими по размеру опухолями надо пытаться удалить кисту таким образом, чтобы сохранить максималь­ный объем нормальной ткани яичника. При больших одно­сторонних серозных опухолях у молодых пациенток пока­зано одностороннее удаление измененного яичника с сохра­нением противоположного яичника для поддержания дето­родной функции. У пациенток, вышедших из репродуктив­ного возраста, следует выполнять удаление обоих яичников и матки. Это обосновывается не только возможностью бу­дущей малигнизации опухоли, но и большой вероятностью возникновения такой же опухоли в другом яичнике.

Муцинозные опухоли также имеют эпителиальное (мезоте — лиальное) клеточное происхождение. Муцинозная цистадено­ма — вторая по частоте эпителиальноклеточная опухоль яич­ников. Частота злокачественности (5%) меньше, чем у се­розных опухолей; двусторонняя локализация отмечается в 5% случаев. Эти кистозные опухоли могут быть очень боль­шими, иногда заполняющими всю полость таза и даже рас­пространяющимися в брюшную полость. Фактически, при обнаружении огромных кистозных опухолей придатков сле­дует прежде всего предполагать наличие муцинозной цистаденомы. При ультразвуковом исследовании обнару­живается многокамерная опухоль. Хирургическое удаление опухоли является методом выбора.

Таблица 45.2.

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей яичников


Серозные опухоли Серозная цистаденома

Серозная цистаденома с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и ядерными аномалиями, но без инфильтративного деструктивного роста (низкая потен­циальная злокачественность) Серозная цистаденокарцинома

Муцинозные опухоли Муцинозная цистаденома

Муцинозная цистаденома с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и ядерными аномалиями, но без инфильтративного деструктивного роста (низкая потен­циальная злокачественность) Муцинозная цистаденокарцинома

Эндометриоидные опухоли (подобные аденокарциноме эндо­метрия)

Эндометриоидная доброкачественная киста Эндометриоидная опухрль с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и ядерными аномалиями, но без инфильтративного деструктивного роста (низкая потен­циальная злокачественность) Аденокарцинома

Опухоль Бреннера

Неклассифицируемая карцинома

Третий тип доброкачественной эпителиальной опухо­ли — эндометриоидная опухоль. Большинство доброкаче­ственных Э1 щометриоидных опухолей напоминают по форме эндометриому, представляя собой кисту, выстланную хо­рошо дифференцированной эндометриоподобной желези­стой тканью. Дальнейшее обсуждение этих новообразова­ний ведется ниже, в разделе «Злокачественные новообра­зования яичников».

Опухоль клеток Бреннера — редкая доброкачественная эпителиальноклеточная опухоль яичников. Она обычно представляет собой плотное образование из-за большого содержания стромы и фиброзной ткани, которые окружают эпителиальные клетки. Она чаще встречается у более по­жилых женщин и иногда сочетается с муцинозными опу­холями яичника. Если обнаруживается единичная опухоль, она может иметь относительно маленькие размеры по срав­нению с серозными и особенно муцинозными цистадено — мами, часто достигающими больших размеров. Опухоль Бреннера редко бывает злокачественной.

Доброкачественные новообразования из герминогенных клеток

Герминогенные опухоли происходят из первичных за­родышевых клеток. Эти опухоли появляются в яичнике и содержат относительно высокодифференцированные струк­туры, такие как волосы или кости. Наиболее распростра­ненная опухоль, встречающаяся у женщин всех возрастов — Доброкачественная кистозная тератома, называемая так­же дермоидом или дермоидной кистой. Дермоиды могут со­держать дифференцированные ткани всех трех эмбриональ­ных зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и эндо­дермы). Наиболее распространены элементы эктодермаль — ного происхождения, главным образом плоскоклеточные ткани кожи в виде кожных придатков (потовых, сальных желез), содержащих волосяные фолликулы. Именно из-за преобладания дермоидных производных употребляется тер­мин дермоид. Другие составные части дермоида включают ткани ЦНС, хрящей, костей, зубов и элементы желез ки­шечника, большинство из которых имеют хорошо диффе­ренцированную форму. Одним из необычных вариантов опухоли является Struma Ovarii, в которой содержится фун­кционирующая ткань щитовидной железы.

Дермоидная киста часто обнаруживается в виде бессимптомного одностороннего кистозного образова­ния придатков, которое подвижно, безболезненно и чаще определяется впереди широкой связки, т. е. пря­мо под пальцами, пальпирующими переднюю брюш­ную стенку, а не глубоко в полости малого таза. Диаг­ноз обычно подтверждается при УЗИ по специфичес­кой эхогенной картине содержимого кисты.

Лечение доброкачественных кистозных тератом обяза­тельно хирургическое, несмотря на то, что уровень их зло­качественности составляет менее 1%. Необходимость хи­рургического удаления обнаруженной опухоли обусловле­на возможностью перекрута и разрыва яичника, ведущих к разлитому химическому перитониту и, следовательно, к экстренному хирургическому вмешательству. Кисты этого типа бывают двусторонними в 10—20% случаев, что дик­тует необходимость обследования противоположного яич­ника во время операции.

Доброкачественные новообразования из клеток стромы

Стромальноклеточные опухоли обычно являются солид­ными и возникают из специализированной стромы поло­вого тяжа формирующихся гонад. Эти опухоли могут раз­виваться из первичных клеток женского типа, образуя гра — нулезо-текаклеточные опухоли, или из клеток мужского типа, образуя опухоли клеток Сертоли—Лейдига. Оба типа опу­холей называются функционирующими, поскольку про­дуцируют гормоны. Гранулезо-текаклеточные опухоли вы­рабатывают эстрогены и могут проявляться феминизиру­ющими признаками. Опухоли клеток Сертоли—Лейдига вы­деляют андрогены, поэтому вызывают появление гирсутизма или вирилизации. Новообразования из клеток стромы встречаются примерно с одинаковой частотой во всех воз­растных группах, в том числе у подростков и даже детей. Когда феминизирующая опухоль возникает до начала пу­бертатного периода, у девочки начинают появляться при­знаки преждевременного полового созревания, включая преждевременное формирование молочных желез и кровя­нистые выделения из влагалища. Влагалищные кровотече­ния могут возникать, когда эта опухоль возникает в пост­менопаузальном периоде. И гранулезоклеточные, и опухо­ли клеток Сертоли—Лейдига являются потенциально зло­качественными, о чем будет сказано ниже.

Фиброма яичников составляет приблизительно 10% но­вообразований яичников. Эта опухоль отличается от стро- мальноклеточной опухоли тем, что не выделяет половые стероиды. Фиброма обычно представляет собой небольшую плотную опухоль с гладкой поверхностью и иногда ее кли­ническая диагностика затруднена из-за наличия асцита. Сочетание доброкачественной фибромы яичника с асци­том и правосторонним гидротораксом исторически имену­ется синдромом Мейга.

В завершение вышеизложенного, можно сделать сле­дующие выводы о доброкачественных опухолях яичников: А) они более характерны для всех возрастных групп, чем злокачественные опухоли; б) вероятность злокачествен­ной трансформации увеличивается с возрастом; в) их хирургическое лечение оправдано из-за потенциальной злокачественности; г) предоперационное обследование должно дополняться методами визуализации, например, УЗИ; д) хирургическое лечение доброкачественных опу­холей может быть щадящим, особенно, если надо со­хранить детородную функцию.

Злокачественные новообразования яичников

Рак яичников — пятая по распространенности форма рака У женщин США и третья — среди гинекологических злока­чественных новообразований. Рак яичников встречается в 4 раза реже, чем карцинома эндометрия. Однако смертность от этого заболевания самая высокая среди всех злокачествен­ных гинекологических новообразований, потому что обнару­жить эту опухоль до ее широкой диссеминации очень труд­но. Опухоли яичников редко проявляются клинически в Ранних стадиях, — симптомы поражения возникают только после обширного метастазирования. Кроме того, до сих пор нет эффективного метода скрининг-диагностики рака яич­ника, как, например, цитологический метод для рака шей­ки матки и примерно у 2/3 пациенток болезнь выявляется в1 далеко зашедшей стадии. Подсчитано, что в 1995 году было диагностировано 22,000 новых случаев рака яичников, и Можно предсказать, что 60% этих пациенток погибнет в те­чение 5 лет. Наиболее важным демографическим наблюде — < нием в отношении рака яичников является тот факт, что он Выявляется в основном на пятом-шестом десятилетии жизни. В странах Западной Европы и США отмечается в 5—7 раз более высокая частота рака яичников, чем у женщин тех ж&< возрастных групп в Азиатско-Тихоокеанском регионе. У бе-о льгх американок рак возникает на 50% чаще, чем у черных^

Риск развития рака яичников в течение жизни женщиньа составляет приблизительно 1%. Риск повышается с возра-^ стом примерно до 70 лет, а затем постепенно снижается^ Некоторые эпидемиологические факторы ассоциируются а повышенной вероятностью развития рака яичников VI включают малое число родов в анамнезе, бесплодие, по­здние роды. У небольшой группы пациенток отмечается семейная предрасположенность к развитию рака яичников (синдром наследственного рака) с аутосомно-доминантной передачей признака. Некоторые исследователи предполага­ют возможность попадания канцерогенных веществ во вла­галище и далее, через полость матки в яичники. Такие ве­щества, как асбест, тальк, обнаруживаются в мезотелиаль — ных клетках брюшины, хотя роль их и других потенци­ально канцерогенных веществ неясна. Предполагается связь с воздействием вирусов, в частности, с ранее перенесен­ным вирусным паротитом.

Долговременное подавление овуляции может предупре­дить развитие рака яичников, по крайней мере, эпители — альноклеточной опухоли. Предполагается, что так назы­ваемые непрерывные овуляции могут привести к нео­пластической трансформации поверхностных эпители­альных клеток яичника. Оральные контрацептивы, вы­зывающие ановуляцию, по всей вероятности обладают некоторым защитным действием в отношении рака яич­ников. Нет свидетельств тому, что применение гормо — нозаместительной терапии в постменопаузальном пе­риоде способствует возникновению рака яичников.

Патогенез и диагностика

Злокачественные эпителиальноклеточные опухоли яич­ников распространяется по брюшной полости главным образом прямым путем; этому способствует слушивание раковых клеток с поверхности яичников. Это объясняет такие случаи, когда обширная диссеминация рака по брю­шине сочетается с относительно малой первичной опухо­лью яичника. Эпителиальноклеточный рак яичников мо­жет распространяться по лимфатическим и кровеносным путям, но именно непосредственная экспансия по брюш­ной полости определяет те клинические проявления, ко­торые позволяют, увы с опозданием, диагностировать за­болевание.

Ранняя диагностика рака яичников затруднена из-за Отсутствия эффективных специальных скрининг-тестов. К Моменту установления диагноза приблизительно 60% па­циенток имеют опухоль в запущенной стадии. Определен­ные надежды возлагаются на усовершенствованные визуа­лизирующие методики (особенно трансвагинальное УЗИ) и определение сывороточных маркеров опухоли, таких, как моноклональные антитела ОС125, которые распознают ан­тиген Са125 (присутствуют в серозных опухолях яични­ков, но не в муцинозных или неэпителиальных). Однако еще многое нужно сделать, чтобы эти или подобные тесты стали надежными, точными и экономически оправданны­ми. Существующие в настоящее время методы определе­ния сывороточных маркеров опухоли используются для контроля за результатами лечения эпителиальноклеточных опухолей яичников, но не для первичной диагностики. До тех пор, пока специальные методы обследования не станут достаточно эффективными, диагностика будет зависеть от онкологической настороженности и опьгга при оценке со­стояния женщины с длительными, но неопределенными абдоминально-тазовыми симптомами. Дальнейшее совер­шенствование методов визуализации и определения сыво­роточных маркеров опухоли имеет целью сделать возмож­ной более раннюю диагностику рака яичников.

Гистологическая классификация

Злокачественные новообразования яичников обычно клас­сифицируются по происхождению клеток-источников, по­добно их доброкачественным аналогам: а) злокачествен­ные эпителиальноклеточные опухоли, встречающиеся наи­более часто; б) злокачественные герминогенные опухоли;

В) злокачественные стромальноклеточные опухоли (табл. 45.1). Большинство злокачественных опухолей яичников имеют гистологически подобные доброкачественные аналоги. Вза­имосвязи между доброкачественными новообразованиями яичников и их злокачественными аналогами имеют боль­шое клиническое значение. Если у женщины обнаружива­ется доброкачественная односторонняя опухоль яичника, имеющая злокачественный аналог, — рекомендуется уда­ление обоих яичников из-за возможности в будущем зло­качественной трансформации во втором яичнике. Оконча­тельное решение в отношении удаления одного или обоих яичников должно приниматься индивидуально, в зависи­мости от возраста пациентки, типа опухоли и предполага­емого риска малигнизации. Например установлено, что 10% кажущихся доброкачественными эпителиальноклеточных опухолей могут иметь гистологические признаки интраэ — пителиальной неоплазии, которая обычно определяется как пограничная злокачественность.

Разделение на стадии

Установление стадии карциномы яичников базируется на степени распространения опухоли и ее гистологическом строении. Классификация Международной федерации аку­шеров и гинекологов (МФАГ) представлена в табл. 45.3.

Эпителиальноклеточная карцинома яичников

Около 90% всех злокачественных опухолей яичников от­носятся к эпителиальноклеточным. Считается, что они воз­никают из аномально дифференцированных полипотент — ных мезотелиальных клеток (эмбриологически происходят из гонадного гребешка), которые занимают отдельные уча­стки висцеральной брюшины. Эти клетки обнаруживаются в капсуле яичников, которая покрывает истинную строму. Когда эти мезотелиальные клетки оказываются над созре­вающим фолликулом, в них, по мере приближения овуля­ции, происходят метапластические изменения. Повторяю­щиеся овуляции усугубляют гистологические изменения в этих клетках.

Серозные злокачественные эпителиальные опухоли (се­розные цистаденокарциномы) — самые распространенные злокачественные эпителиальноклеточные опухоли. Счита­ется, что около 50% этих карцином развивается из добро­качественных предшественников (серозных цистаденом) и к моменту клинического проявления в 30% случаев они оказываются двусторонними. Серозные цистаденокарцино­мы имеют, как правило, многокамерную структуру и часто прорастают на наружную поверхность капсулы.

Другой тип эпителиальноклеточных злокачественных новообразований — муцинозные эпителиальные опухоли (му­цинозные цистаденокарциномы). Они содержат клетки, по­хожие на эндоцервикальные железистые клетки, секрети — рующие слизь. Эти опухоли реже имеют двустороннюю локализацию (10—15% случаев) и относятся к самым круп­ным опухолям яичников, достигающим 20 см в диаметре. Они могут сочетаться с обширной перитонеальной диссе — минацией с выраженным слизистым асцитом (Псевдомик- сома брюшины).

Эндометриоидные опухоли

Эндометриоидные эпителиальные опухоли — второй наиболее распространенный тип злокачественных эпите­лиальноклеточных опухолей яичника, составляющий 20% всех карцином яичника. Эти опухоли имеют гистологи­ческие признаки, идентичные признакам карциномы эн­дометрия. Эндометриоидная опухоль может возникать в яичнике одновременно с карциномой эндометрия. Это за­трудняет определение характера опухоли, — является ли она первично яичниковой, или же метастатической из по-

Таблица 45.3.

Классификация первичной карциномы яичников (МФАГ)

Стадия Описание _________________________________________

I Опухоль, ограниченная яичниками

1а Опухоль, ограниченная одним яичником; без асцита, содержащего злокачественные клетки; без опухолевых разрастаний

На внешней поверхности яичника; капсула яичника интактна Lb Опухоль, ограниченная обоими яичниками; без асцита, содержащего злокачественные клетки; без опухолевых разраста­ний на внешней поверхности яичников; капсулы яичников интактны 1с Опухоль как в стадии 1а или lb, но с выходом опухоли на поверхность одного или обоих яичников, или с разрывом капсулы; или со злокачественными клетками в асцитической жидкости или в перитонеальных смывах П Опухоль одного или обоих яичников, с переходом на соседние органы

На Прорастание и/или метастазы в матку и/или маточные трубы Lib Прорастание в другие ткани тазовой полости

Не Опухоль в стадии Па или Lib, но с выходом опухоли на поверхность одного или обоих яичников; или с разрывом капсулы; или со злокачественными клетками в асцитической жидкости или в перитонеальных смывах

III Опухоль одного или обоих яичников с перитонеальными имплантатами за пределами таза, и/или поражением забрю-

Шинных или паховых лимфоузлов; поверхностные метастазы печени; опухоль ограничена малым тазом, но есть гисто­логические подтверждения распространения опухоли на тонкий кишечник или сальник Ilia Опухоль визуально ограничена только полостью таза, без поражения лимфоузлов, но с гистологически подтвержденной

Микроскопической диссеминацией по перитонеальной поверхности Illb Опухоль одного или обоих яичников, с гистологически подтвержденным распространением по поверхности брюшной

Полости; ни один из очагов не превышает 2 см в диаметре; лимфоузлы не поражены IIIc Абдоминальные имплантаты > 2 см в диаметре и/или поражение забрюшинных или паховых лимфоузлов

IV Опухоль одного или обоих яичников с отдаленными метастазами; наличие плеврального выпота с обязательным присут­

Ствием злокачественных клеток; паренхиматозные метастазы печени


Лости матки. Только 10% злокачественных опухолей суще­ствуют параллельно с простым эндометриозом. Еще мень­шее число, как доказано, возникает из предшествующих доброкачественных эндометриоидных очагов.

Об оставшихся типах эпителиальноклеточных карцином яичников: считается, что светлоклеточные карциномы воз­никают из мезонефральных элементов, а опухоли Бренне­ра нечасто (реже 5%), — из их доброкачественных анало­гов. Интересно отметить, что опухоль Бреннера в 10% слу­чаев обнаруживается в том же яичнике, который содержит муцинозную цистаденому; причина этого неясна.

Опухоли из зародышевых клеток (герминогенные)

Герминогенные опухоли составляют менее 5% всех зло­качественных новообразований яичников. Однако, они яв­ляются наиболее частой формой рака яичника у молодых женщин до 20 лет, составляя 60% всех злокачественных опухолей, обнаруживаемых в этом возрасте. Опухоли из зародышевых клеток могут бьггь функционирующими, продуцирующими человеческий хорионический гонадот — ропин (ЧХГ) или а-фетопротеин (АФП). Оба эти субстрата могут быть использованы как маркеры опухоли. Наиболее распространенные злокачественные опухоли из зародыше­вых клеток — дисгерминома и незрелая тератома. Другими опухолями этого вида являются смешанные герминогенные опухоли, опухоли энтодермального синуса и эмбриональные опухоли. В последние 10 лет в лечении этой группы опухо­лей отмечается значительный прогресс. Усовершенствован­ные способы химио — и лучевой терапии значительно по­высили 5-летнюю выживаемость.

Дисгерминомы в 90% случаев бывают односторонними. Это наиболее часто встречающийся тип опухоли из зароды­шевых клеток у пациенток с дисгенезией гонад. Данные опу­холи часто возникают в доброкачественных предшествен­никах, называемых гонадобластомами. Дисгерминомы от­личаются высокой радиочувствительностью, что делает эф­фективной лучевую терапию.

Так как пациентки с дисгерминомами обычно очень молоды можно предполагать удаление только пораженного яичника, сохраняя матку и противоположные придатки. Такая тактика возможна при размерах опухоли менее 10 см и отсутствии признаков ее распространения за пределы яичника. В отличие от эпителиальных опухолей, дисгер­миномы в основном метастазируют по лимфатическим путям. Поэтому во время операции следует тщательно ис­следовать тазовые и парааортальные лимфоузлы. Если опу­холь распространилась за пределы яичников, необходима типичная гистерэктомия и двустороннее удаление придат­ков с последующим послеоперационным облучением брюш­ной и тазовой полостей. Химиотерапия обычно является резервным средством на случай неудачи первичного лече­ния. Прогноз при этих опухолях обычно хороший. Если процесс ограничивается одним яичником и размер опухо­ли менее 10 см в диаметре, — обшая 5-летняя выживае­мость составляет 90—95%.

Незрелая тератома — злокачественный аналог добро­качественной кистозной тератомы (дермоида). Она явля­ется вторым по распространенности типом герминогенно — го рака и чаще встречается у женщин в возрасте до 25 лет. Опухоль обычно односторонняя, хотя иногда в про­тивоположном яичнике обнаруживается доброкачествен­ный двойник-предшественник. Эти опухоли, как прави­ло, быстро растут, поэтому они могут довольно рано вы­зывать появление болей из-за кровоизлияний и некроза, неизбежных при таком быстром росте. В результате у 2/3 пациенток диагноз ставится достаточно рано, когда пора­жение ограничено одним яичником. Как и в случае с дис- герминомой, если незрелая тератома поражает один яич­ник, достаточно удаления только пораженного яичника: За последние 15 лет был достигнут значительный про­гресс в лечении этой патологии, позволивший у пациен­ток с хорошо дифференцированными опухолями повы­сить 5-летнюю выживаемость до 80% и более.

Опухоли энтодермального синуса и эмбриональноклеточ — ная карцинома — довольно редкие злокачественные ново­образования яичников, в их лечении достигнут заметный прогресс. Более 10 лет тому назад эти опухоли были почти всегда инкурабельны. Новые химиотерапевтические спо­собы лечения повысили общую 5-летнюю выживаемость до уровня более 60%. Обычно эти опухоли возникают в детском и подростковом возрасте. Лечение состоит в хирур­гической резекции пораженного яичника с последующей химиотерапией. Опухоль энтодермального синуса проду­цирует а-фетопротеин, а эмбриональноклеточная карци­нома, — как а-фетопротеин, так и р-ЧХГ.

Опухоль клеток стромы гонад

Стромальноклсточные опухоли яичников составляют ред­кую группу опухолей, отличительной особенностью кото­рой является продукция гормонов (функционирующие опу­хали). Гормональная продукция этих опухолей обычно пред­ставлена женскими или мужскими половыми гормонона — ми, или реже — стероидными гормонами надпочечников.

Гранулезоклеточная опухоль — наиболее распространен­ная опухоль этой группы. Она может возникать в любом возрасте, но у пациенток старшего возраста она чаще быва­ет доброкачественной. Гранулезоклеточная опухоль может секретировать большое количество эстрогенов, которые у 15—20% пожилых женщин способны вызвать гиперплазию или даже карциному эндометрия. Поэтому, когда установ­лено, что опухоль яичника является гранулезоклеточно й и продуцирует эстрогены, необходимо выполнить биопсию эндометрия. Уровнень эстрогенов, как показала практика, не отражает степени распространения опухоли. По этой же причине данный показатель не следует использовать для контроля за результатами лечения. В целом выживаемость пациенток с новообразованием этого вида зависит от тех же факторов, что и для других опухолей, в особенности от того, разорвана опухоль или нет ко времени хирургичес­кого вмешательства.

Хирургическое лечение женщин в постменопаузе, а так­же женщин репродуктивного возраста, не желающих в даль­нейшем рожать детей, заключается в удалении матки и обо­их яичников. У молодых женщин с поражением только од­ного яичника с интактной наружной капсулой может бьггь выполнено удаление только пораженного яичника при ус­ловии подтверждения во время операции начальной стадии заболевания. Опухоли могут рецидивировать спустя несколь­ко лет. Это особенно характерно для опухолей больших раз­меров, у которых такая вероятность составляет 20—30%.

Опухоль клеток Сертоли-Лейдига (арренобластома) — редкая форма тестестерон-секретирующего аналога грану — лезоклеточной опухоли. Она обычно встречается у пожилых пациенток. Вероятность такой опухоли надо учитывать при появлении симптомов гирсутизма или вирилизации при одновременном наличии образования придатков в пери — и постменопаузальном периодах. Лечение опухоли клеток Сертоли-Лейдига такое же, как и других злокачественных новообразований яичника в этой возрастной группе — уда­ление матки и яичников.

Фибросаркома и злокачественная текома яичников — злокачественные аналоги таких стромальноклеточньгх опу­холей, как фиброма и текома — встречаются крайне редко.

Другие злокачественные опухоли яичников

Яичники очень редко бывают местом первоначального проявления лимфомы. Несмотря на отдельные сообщения о первичной лимфоме яичников, как правило, одновре­менно обнаруживается лимфома какой-либо иной локали­зации. Лечение этой опухоли проводится по тем же прин­ципам, что и лимфомы другой локализации.

Злокачественные мезодермальные саркомы — еще один ред­кий тип опухолей яичника. Они характеризуются агрессив­ным течением и обычно диагностируются поздно. Выжива­емость низка, а клинический опьгт лечения недостаточен.

Метастатический рак яичников

Классическое определение термина рак Крукенберга оз­начает опухоль яичника, которая является метастазом опу­холи других органов и тканей: желудочно-кишечного тракта (80% из желудка, 20% из кишечника), молочной железы или эндометрия. Большинство этих карцином представ­ляет собой инфильтративные муцинозные двухсторонние опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток. Одновременно определяются множественные мета­стазы иных локализаций. Иногда эти опухоли сочетаются с аномальными маточными кровотечениями или вирили­зацией, что позволяет предположить, что некоторые из них могут продуцировать эстрогены или андрогены. Метаста­тический рак составляет 5—10% всех злокачественных опу­холей яичников. У10% пациенток с метастатическим по­ражением яичника первичный опухолевый очаг обнару­жить не удается. При наличии семейного анамнеза эпите­лиального рака яичников, первичных карцином ЖКТ или рака молочной железы, особенно у ближайших родствен­ников (первой степени), следует предусматривать возмож­ность «профилактического» удаления яичников во время операций гистерэктомии. Той же тактики следует придер­живаться и у пациенток, ранее леченных по поводу рака желудочно-кишечного тракта. Прогноз у пациенток с ме­тастатической карциномой яичника неутешителен, — 5-лет — няя выживаемость составляет 5—10%.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии