ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ АНДРОГЕНОВ В ЯИЧНИКАХ

Поликистоз яичников

Поликистоз яичников (ПКЯ) — это наиболее распрост­раненная причина избыточной продукции андрогенов и гирсу­тизма. Этиология данного заболевания неизвестна. В не­которых случаях можно предполагать генетическую пред­расположенность, в других — возможна роль ожирения или чрезмерной продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ). На рисунке 39.4 представлен один из возможных механиз­мов развития ПКЯ.

Симптомы поликистоза включают олигоменорею, аме­норею, ановуляцию, акне, гирсутизм и бесплодие. Ановуля­ция может бьггь постоянной или возникать периодически, но на длительное время.

Определенный механизм связывает ПКЯ с ожирением. ЛГ стимулирует тека-лютеиновые клетки, которые усилива­ют выработку авдростендиона. В жировых клетках андрос — тендион ароматизируется в эстрон. Сам по себе эстрон яв­ляется слабым эстрогеном, но он оказывает положительное обратное действие на гипофизарную секрецию ЛГ, т. е. сти­мулирует ее. С увеличением ожирения отмечается увеличе­ние превращения андростендиона в эстрон. У большинства женщин с ПКЯ, ожирение является типичным признаком заболевания. Как правило, с началом развития ПКЯ совпа­дает начало развития ожирения. Повышение уровня андро­стендиона сопровождается повышением выработки тесто­стерона и возникновением акне и гирсутизма.

ПКЯ— это функциональное заболевание, лечение кото­рого должно быть направлено на прерывание круга положи­тельных обратных связей. Гормональные обследования жен­щин с ПКЯ дают следующие результаты: а) повышенное соотношение ЛГ/ФСГ; б) содержание эстрона превышает содержание эстрадиола; в) содержание андростендиона на­ходится на верхней границе нормы или даже превышает ее; г) содержание тестостерона соответствует верхним пре­делам нормы или немного превышает их.

Наиболее распространенным способом лечения ПКЯ является применение пероральных контрацептивов (ПК), ко­торые подавляют гипофизарную секрецию ЛГ. ПК оказы­вают еще ряд положительных эффектов. Подавляя секре­цию ЛГ, они снижают выработку андростендиона и тесто­стерона. Таким образом, доля яичниковых андрогенов уменьшается. Происходит очищение акне, предупреждает­ся рост новых волос и уменьшается андрогенная стимуля­ция существующих волосяных фолликулов. Предотвращая избыточное образование эстрогенов, ПК также предупреж­дают развитие гиперплазии эндометрия. Кроме того, у жен­щин устанавливаются регулярные предсказуемые менстру — алоподобные выделения, связанные с отменой ПК.

В случае, если женщина с ПКЯ хочет забеременеть, при­менение ПК не даст эффекта. При наличии ожирения не­обходимо путем соответствующей диеты добиться нужно­го снижения массы тела. Когда масса тела нормализуется, могут восстановиться овуляции и произойти спонтанное зачатие. Уменьшение количества жировых клеток снижает уровень ароматизации в них и, таким образом, прерывает­ся развитие ПКЯ. В ряде случаев для индукции овуляции надо прибегать к применению кломифена цитрата. Но и в этом случае снижение массы тела облегчает задачу.

До того, как начинать индукцию овуляции кломифеном, следует назначить прогестины (провера, 10 мг/день в тече­ние 10 дней). Провера подавляет эндогенный ЛГ и после прекращения приема индуцирует менструальноподобные вы-

ЛГ в плазме крови

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ АНДРОГЕНОВ В ЯИЧНИКАХ

Прерывистое выделение гипофизом ЛГ

Стимуляция стромы яичников

Выработка яичниками андрогенов

Чувствительность гипофиза к ЛРФ

N

/

♦ Вторичная продукция ‘ эстрогенов в результате периферической кон­версии андрогенов

Рисунок 39.4. Механизм развития поликистоза яичников (по версии Иена). ЛРФ — лютеинизирующий рилизинг фактор.


Деления. С 5 по 9 день от появления выделений принимает­ся кломифена цитрат по 50 мг в день. Он активирует секре­цию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Если стан­дартная доза кломифена не дает эффекта, в течение следую­щего цикла ее можно увеличить до 100 мг в день. Макси­мальная доза препарата не должна превышать 150 мг в день.

У некоторых женщин, страдающих сахарным диабетом с инсулинорезистентностью, Г1 КЯ имеет своеобразное течение. Типичным признаком у таких пациенток является пигмент­ный акантоз кожных складок. Он характеризуется утолщени­ем кожи на задней поверхности шеи, под молочными желе­зами и на внутренних поверхностях бедер. Чаще всего дан­ный симптом отмечается у пациенток с ожирением и по мере снижения массы тела эти изменения проходят спонтанно.

Гипертекоз

Гипертекоз — это более тяжелая форма поликистоза яичников. Он характеризуется столь высокой продукцией Андростендиона, что содержание тестостерона может дос­тигать таких высоких величин, при которых начинают по­являться первые признаки вирилизации. У женщины по­являются лобные залысины, увеличивается размер клито­ра, понижается тембр голоса, меняется конфигурация пле­чевого пояса. Гипертекоз не поддается лечению перораль — ными контрацептивами. Бывает также очень трудно ин­дуцировать овуляцию.

Опухоли клеток Сертоли-Лейдига

Опухоли клеток Сертоли-Лейдига (именуемые также ан- дробластомами и арренобластомами) являются неоплазиями яичников, продуцирующими тестостерон. Эти опухоли со­ставляют менее 0.4% всех опухолей яичников и обычно раз­виваются в возрасте от 20 до 40 лет. Опухоли как правило односторонние и могут достигать 7—10 см в диаметре.

При возникновении опухоли у женщины очень быст­ро появляются окне, гирсутизм (у 2/3 пациенток), амено­рея (у У3) и вирилизация. За короткий промежуток време­ни, примерно за 6 месяцев, у женщины могут прекратить­ся овуляторные менструальные циклы, развиться избыточ­ное оволосение тела, возникнуть лобные залысины, увели­читься клитор и понизиться тембр голоса. Описано типич­ное течение заболевания, которое состоит из двух стадий, накладывающихся друг на друга. Первая — стадия дефеми — низации, характеризуется аменореей, атрофией молочных желез и исчезновением жировых отложений в местах, ко­торые придают женской фигуре округлость форм. Вторая — стадия маскулинизации, заключается в гипертрофии клито­ра, гирсутизме и снижении тембра голоса.

Лабораторные исследования дают следующие результа­ты: снижение уровней ФСГ и ЛГ, низкий уровень андро­стендиона в плазме крови и значительное повышение со­держания тестостерона. Гинекологическое исследование обычно выявляет яичниковое образование, наличие кото­рого затем дополнительно подтверждается при УЗИ. Как только диагноз установлен, следует по возможности быст­рее выполнить оперативное удаление измененного яични­ка. Противоположный яичник следует тщательно осмот­реть и, при увеличении размеров, его надо рассечь и про­вести интраоперционное морфологическое исследование.

После хирургического удаления опухоли клеток Серто­ли-Лейдига происходит спонтанное восстановление овуля — торных циклов и прекращение прогрессирования гирсутиз — ма. Увеличенный клитор не может восстановить свои пер­воначальные размеры. Возобновляется рост волос на темени и возвращается общий женский облик фигуры. Этот вид опухолей относится к низкозлокачественным и уровень 10-летней выживаемости составляет 90—95%. В случаях ре — цидивирования или метастазирования рекомендуется ком­бинированная химиотерапия, но из-за малого числа наблю­дений нет убедительных данных о ее эффективности.

Редкие разновидности вирилизирующих и маскулинизирующих опухолей яичников

Очень редкой опухолью яичника является гинандроб — ластома. Она содержит гранулезные клетки и компонен­ты арренобластомы. Основным клиническим проявлени­ем этой опухоли является маскулинизация, хотя повы­шенная продукция эстрогенов может приводить к одно­временной гиперплазии эндометрия и нерегулярным ма­точным кровотечениям.

Опухоли липидных (липоидных) клеток — это яичнико­вые опухоли обычно малого размера, содержащие слои круг­лых, прозрачных, слабо окрашиваемых клеток. При гисто­логическом исследовании этих опухолей могут даваться раз­ные ответы: опухоль клеток воротной зоны, стромальная лютеома, опухоль клеток Сертоли-Лейдига. Клинические симптомы — маскулинизация или дефеминизация, часто в сочетании с повышенным содержанием 17-кетостероидов. Способ лечения — оперативное удаление.

Опухоли воротных клеток возникают при избыточном росте зрелых клеток воротной зоны или яичниковой ме­зенхимы. Рост опухоли проявляется симптомами маскули­низации, что дает основание предположить, что воротные клетки гомологичны интерстициальным клеткам или клет­кам Лейдига яичек. При гистологическом исследовании этих опухолей обнаруживаются патогномоничные альбумино — идные кристаллы Рейнке (Рис. 39.5). Данные опухоли име­ют малые размеры, одностороннюю локализацию и добро­качественную природу. Лечение — хирургическое удаление.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ АНДРОГЕНОВ В ЯИЧНИКАХ

Рисунок 39.5. Альбуминоидные кристаллы Рейнке в опу­холи воротных клеток.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии