Заболевания вульвы

Диагностика и лечение заболеваний вульвы составляет значительную часть первичной медицинской помощи жен­щинам. Патология вульвы невоспалительного характера об­наруживается у женщин любого возраста, но ее значение осо­бенно велико в перименопаузальном и постменопаузальном периодах женщины, поскольку в это время возрастает воз­можность возникновения неоплазий. Основными симптома­ми заболеваний наружных половых органов являются зуд, жжв — Ние, неспецифическое раздражение и/или наличие опухали. Число методов диагностики невоспалительных заболеваний вульвы невелико и включает осмотр и биопсию в дополнение к тща­тельному изучению анамнеза. Ввиду того, что поражения вульвы часто трудны для диагностики, одним из главных усло­вий является широкое использование биопсии.

В соответствующих разделах данной главы речь идет о разнообразных патологических изменениях вульвы, включая ненеопластические дерматозы, поражения слизистой белесо­ватого цвета (атрофии и гиперкератозы), доброкачественные опухолевидные поражения вульвы, ишраэпителиальную нео — плазию и рак наружных половых органов. Воспалительные заболевания вульвы обсуждаются в гл. 27. В. табл. 41.1. при­ведены наиболее распространенные заболевания вульвы[14].

Дерматозы наружных половых органов

Простой хронический лишай

В противоположность многим дерматологическим по­ражениям, которые могут бьггь описаны как «сыпь, кото­рая чешется», простой хронический лишай (ПХЛ) может быть описан как «сыпь, которая появляется после почесы­вания». Хотя такое определение является упрощенным, оно хорошо описывает данное состояние. Считается, что у боль­шинства пациенток это заболевание развивается вторично, вслед за раздражающим дерматитом, который прогрессиру­ет в простой хронический лишай в результате хронического механического раздражения от расчесов и трения. Механи­ческое раздражение способствует эпидермальной гипер­плазии, которая, в свою очередь, ведет к повышению чув­ствительности, вызывающей еще большее механическое раздражение.

В анамнезе таких пациенток всегда имеется прогрессиру­ющий зуд и/или жжение вульвы, которые могут временно уменьшаться после трения мочалкой или чем-то подоб­ным. Этиологические факторы начального возникновения зуда часто неизвестны, но могут включать такие источни­ки раздражения кожи, как стиральные порошки, смягчите­ли тканей, парфюмерные гигиенические средства и другие красящие или ароматические вещества. Необходимо уста­навливать потенциальные источники раздражения. Для разрыва порочного круга, описанного выше, необходимо, наряду с лечением, устранить действие всех хозяйствен­ных или гигиенических раздражителей.

При клиническом обследовании на коже больших и малых половых губ и промежности часто обнаруживаются диф — фузно покрасневшие участки с отдельными гиперпласти­ческими и/или гиперпигментированными бляшками крас­ного или красновато — коричневого цвета. При этом можно также обнаружить отдельные участки линейной гиперпла­зии, которые являются проявлениями выраженного гипер­кератоза эпидермиса. В случаях таких характерных измене­ний выполнение биопсий обычно не требуется.

Эмпирическое лечение включает применение противо — зудных препаратов, таких как бенадрил (дифенгидрамина гидрохлорид) или атаракс (гидроксизина гидрохлорид),

Таблица 41.1.

Наиболее распространенные заболевания вульвы

Дерматозы вульвы

Простой хронический лишай (ПХЛ)

Плоский лишай

Псориаз

Себорейный дерматит Вестибулит Поражения белесого цвета Гиперпластическая дистрофия вульвы Склерозирукмций лншай (атрофическая дистрофия вульвы) Интраэпителиальная неоплазия вульвы (ИНВ) Без атипии

С атипней, включая карциному In situ Карцинома наружных половых органов Болезнь Педжета Плоскоклеточная карцинома

Подавляющих непроизвольные расчесывания в ночное вре­мя, во время сна. Одновременно используются стероид­ные мази, наносимые на наружные половые органы, что обычно приносит облегчение. Могут быть использованы Мази с гидрокортизоном (1 или 2%) или, при наличии зна­чительных участков явного гиперкератоза, с триамциноло — на ацетонидом (0.1%; кеналог) или бетаметазона валератом (0.1%; вализон). Если после 3 месяцев лечения не достига­ется значительного облегчения, необходимо выполнить ди­агностическую биопсию вульвы.

Плоский лишай

Хотя обычно плоский лишай является десквамативным поражением влагалища, иногда его очаги могут располагаться в области вульвы, на внутренних поверхностях малых по­ловых губ и в зоне преддверия. У пациенток могут появиться участки белесоватых, напоминающих кружева, лент керато­за возле красноватых язвенных поражений, что характерно для данной болезни. В типичных случаях жалобы включают Хроническое жжение и/или зуд вульвы И диспареунию введе­ния, а также обильные выделения из влагалища. Возможно формирование бляшек и развитие атипичных гиперпласти­ческих изменений, поэтому для подтверждения диагноза у некоторых пациенток может понадобиться биопсия. При плоском лишае биопсия демонстрирует отсутствие клеточ­ной атипии в участках гиперплазии. При исследовании вы­делений из влагалища часто выявляется большое количе­ство клеток острого воспаления (лейкоцитов) при отсутствии значительного количества бактерий. Наиболее часто диагноз ставится на основании типичных жалоб на жжение в облас­ти вульвы/влагалища и/или диспареунии введения, кото­рые сочетаются с характерными данными осмотра и иссле­дования свежих мазков, в которых обнаруживается большое количество лейкоцитов.

Лечение плоского лишая производится стероидными препаратами для местного применения, аналогичными описанным выше. У пациенток с выраженной степенью гиперкератоза может быть использован более сильный стероидный препарат, такой как флуоцинонид 0.05% (мазь лидекс) или триамцинолон ацетонид (0.5%; аристокорт). Длительность лечения часто меньше, чем при простом хроническом лишае, хотя плоский лишай может чаще рецидивировать.

Псориаз

Псориатическое поражение кожи вульвы является час­тью генерализованного дерматологического процесса. Учи­тывая, что псориазом страдает около 2% всего населения, высока вероятность поражения вульвы. Более того, посколь­ку очаги поражения могут появиться в период менархе, беременности и менопаузы, то врачу приходится объяс­нять пациенткам истинную природу заболевания, которое они считают гинекологическим.

Псориатические поражения обычно представляют собой слегка выступающие над уровнем кожи округлые или оваль­ные пятна с поверхностью серебристого цвета и эритема — тозным основанием. Эти очаги чаще всего имеют прибли­зительные размеры от 1×1 до 1×2 см. Внимание большин­ства пациенток привлекает именно внешний вид таких поражений, так как зуд обычно не беспокоит. Обычно диаг­ноз псориаза уже установлен и имеются поражения других участков кожи, это позволяет отказаться от биопсии вуль­вы для подтверждения диагноза.

Лечение обычно проводится совместно с дерматологом. Подобно поражениям на других частях тела, поражения вульвы обычно реагируют на местное применение препа­ратов, содержащих деготь, с последующим облучением ультрафиолетом, а также на кортикостероидные препараты, либо наносимые на пораженные участки кожи, либо инъе­цируемые в псориатические бляшки. Поскольку примене­ние некоторых фотоактивных препаратов в области наруж­ных половых органов может быть несколько затруднитель­ным, местное применение стероидов является наиболее эффективным, при этом часто используются 0.1% бетаме­тазона валерат (вализон).

Себорейный дерматит

Изолированный себорейный дерматит вульвы встречается редко. Этот диагноз обычно ставится пациенткам, жалую­щимся на зуд вульвы, у которых также имеется себорейный дерматит волосистой части головы или других областей тела, покрытых волосами. Это заболевание может приниматься за поражения другой этиологии, такие как псориаз, пахо — вый дерматомикоз, или простой хронический лишай. Очаги- поражения имеют цвет от бледно-красного до желтовато — розового и могут быть покрыты маслянистого вида короч­кой. Ввиду того, что в области наружных половых органов постоянно повышена влажность, мацерации кожи, сопро­вождаемые расчесами, приводят к появлению экссудатив — ных поражений с оголенной, «плачущей» поверхностью. Как и при псориазе, биопсия обычно не требуется, если диагноз ставится на основании уже существующего на других воло­систых частях тела себорейного дерматита.

Пациентки с острыми экссудативными проявлениями себорейного дерматита при выполнении основных гигие­нических процедур должны использовать прокладки, про­питанные раствором Бурова. После купирования экссуда — тивной фазы стандартное лечение включает местное при­менение кортикостероидных лосьонов илИ мазей, содер­жащие смесь хорошо проникающих стероидов, таких как бетаметазона валерат в сочетании с евраксом (кротамитон) для устранения интенсивного зуда. Как и при лечении про­стого хронического лишая, применение противозудных средств, таких как атаракс или бенадрил, принимаемых перед сном в первые 10—14 дней лечения, обычно устраняет ноч­ные расчесывания и позволяет поражениям зажить.

Вестибулит

Этиология вестибулита вульвы неизвестна. К нему от­носятся острое и хроническое воспаление вестибулярных желез, которые расположены в области преддверия влага­лища вблизи гимена. Пораженные железы могут распола­гаться по окружности преддверия и захватывать область уретры, но чаще вовлеченными оказываются заднебоко — вые железы в положении между 4 и 8 часами (рис. 41.1). Вестибулит нужно предполагать у всех пациенток с впер­вые возникающей диспареунией введения. Такие пациентки часто жалуются на прогрессирующую диспареунию вплоть до полной невозможности осуществлять половой акт. Та­кое состояние может развиться за несколько недель, но чаще прогрессирующее ухудшение имеет место в течение 3—4 месяцев. Пациентки также жалуются на боли при вве­дении тампонов, а также во время мьгтья или орошения промежности.

Основой диагностики является физикальное обследова­ние. Так как вестибулярные железы располагаются в склад­ке между девственной плевой и медиальным краем пред­дверия влагалища, эта область часто не исследуется, что ведет к неправильной диагностике. После введения во вла­галище зеркала область вестибулярных желез становится недоступной для осмотра. После тщательного осмотра об­ласти вестибулярных желез, при легком прикосновении к ней палочкой с влажным марлевым тампоном на конце боль возникает именно у тех пациенток, у которых имеет­ся вульгарный вестибулит. Кроме того, в пораженных. ме — стах часто видны красноватые пятна небольших размеров.

Заболевания вульвы

Рисунок 41.1. Вестибулярные железы.

Так как причина вестибулита неизвестна, его лечение является весьма разнообразным и варьирует от временного прекращения половой жизни, применения кортизоновых мазей и ксилокаинового геля до более радикальных мето­дов, таких как хирургическое удаление вестибулярных же­лез. Никакая монотерапия не оказалась достаточно эффек­тивной, и всякое лечение должно бьггь индивидуализиро­ванным и основываться на степени выраженности симпто­мов и степени сексуальных расстройств.

В небольшом числе недавних сообщений высказывались предположения об эффективности у некоторых пациенток малых доз трициклических антидепрессантов (амитрипти — лин и имипрамин), устраняющих болевой синдром. В дру­гих сообщениях предлагалось использовать кальция цитрат для изменения состава мочи и предотвращения образова­ния кристаллов щавелевой кислоты. Авторы, предлагающие изменять химический состав мочи, обосновывают это осо­бым раздражающим действием кристаллов щавелевой кис­лоты, которые образуются при высоком содержании щаве­левой кислоты в моче. Эффективность использования каль­ция цитрата требует дальнейшего д лительного рандомизи­рованного исследования, однако предварительные данные выглядят многообещающе.

Доброкачественные новообразования наружных половых органов

Жировые или инклюзионные кисты возникают в резуль­тате воспаления и последующей блокады выводных прото­ков сальных желез и представляют собой маленькие глад­кие образования, обычно выступающие со стороны внут­ренних поверхностей малых и больших половых губ, на­полненные творожистым жировидным содержимым. Они легко могут быть удалены, если их размеры или положе­ние вызывают неудобства.

Круглая связка доходит до большой половой губы, со­провождаемая отростком брюшины. Иногда в этом отрост­ке может скапливаться перитонеальная жидкость, форми­руя кисту пахового канала или гидроцеле больших половых губ. Коша подобные кисты достигают симптоматических размеров, обычно требуется их удаление.

: Зак. 954

Фибромы возникают из соединительной ткани вульвы и обычно невелики по размеру. Фибромы больших размеров могут иметь ножку. Чисто исторический интерес представ­ляет почти невероятный случай фибромы вульвы на ножке массой более 100 кг, описанной Букнером в 1851 году. Способом лечения, конечно, является хирургическое уда­ление. Липомы похожи на фибромы, встречаются весьма редко и также лечатся путем хирургического удаления.

Гидроаденома является редким образованием, возника­ющим из потовых желез вульвы. Она почти всегда добро­качественная и обычно располагается на внутренней по­верхности больших губ. Способ лечения — хирургичес­кое удаление.

Певусы являются доброкачественными, обычно бессимп­томными, пигментированными очагами, которые нужно дифференцировать со злокачественной меланомой, посколь­ку от 3 до 4% меланом у женщин локализуются на наруж­ных половых органах. По этой причине важна биопсия пигментных поражений вульвы.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии