Концепции медицинской этики

В акушерстве и гинекологии, как и во всей медицине, используются навыки и концепции медицинской этики. Аналитическая схема, описанная в этой главе, поможет определить этические пункты, разделив их на группы и сопоставив с некоторыми этическими принципами и сход­ными случаями. В дальнейшем полезно сравнить вашу ситуацию с эталонным случаем. И, наконец, для приня­тия адекватного решения можно воспользоваться статья­ми MED-ETHX в Медлайне или в других медицинских библиотеках, которые приводят мнение различных авто­ров по этической стороне той или иной ситуации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

В медицинской этике не существует однозначных отве­тов. Но для принятия наилучшего решения мы должны задавать себе вопросы в соответствии с логической схе­мой. При анализе следующих клинических случаев поста­райтесь воспользоваться аналитической схемой, пред­ставленной в этой главе.

Пример 47А

Ваша пациентка 28-летняя G3 Р3003 женщина, пред­ставительница религиозных национальных меньшинств, хочет родить мальчика. У нее 3 дочери. Сейчас она на 12-й неделе беременности и требует, чтобы вы опреде­лили пол будущего ребенка. Если это будет девочка, сле­дует произвести аборт. Она отмечает, что должна родить мальчика для мужа, но едва ли может позволить себе иметь четвертую дочь.

Вопросы к примеру 47А

Выполните ли вы этот тест? Произведете ли вы аборт, если ли это будет девочка? Если вы это сделаете, и она опять обратится к вам при следующей беременности, про­должите ли вы этот процесс до логического завершения: рождение мальчика или стерилизация? Что делать, если на этом настаивает ее муж? Что, если женщина полностью не уверена в своем решении? Что делать, если адвокат укажет вам, что это ее тело, а не ваше, и соответственно ее решение? Что делать, если ваш адвокат напоминает вам, что любой исход в этой ситуации негативно скажется на общественном мнении в ваш адрес?

Пример 47Б

26-летняя пациентка G7 Р6006 доставлена в больницу на 37-41-й неделе беременности. На учете по беременности не состояла. Употребляет наркотики и алкоголь, перед госпи­тализацией ввела большую дозу кокаина. Когда вы налади­ли наружный электронный мониторинг состояния плода, были отмечены децелерации. Но пациентка не дала согла­сия на постоянную токодинамометрию для наблюдения за характеристиками децелераций и не позволила разорвать плодные оболочки для наложения скальповых электродов.

■опросы к примеру 47Б

Ваша дальнейшая тактика действий? Выполните ли вы операцию кесарева сечения, потому что не удается эффек­тивно контролировать состояние плода, так как, возможно, у него наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии? По­дождете ли вы, пока пациентка не успокоится и не даст согла­сия на адекватный контроль состояния плода? Способна ли пациентка принимать такие решения после употребления большой дозы кокаина? Имеет ли плод также право на жизнь? Будет ли правильным вести роды через естественные родо­вые пути если имеется риск рождения ребенка с тяжелым поражением нервной системы? Будет ли правильным произ­вести операцию кесарева сечения по показаниям со стороны плода, если в послеоперационном периоде у матери могут возникнуть серьезные осложнения?


* В — результаты исследования на животных отрицательны; при исследовании на людях опасность ие доказана; могут применяться при беременности по четким показаниям; С — исследования на животных выявили тератогенные свойства; исследования иа людях не проводились; могут применяться при беременности, если польза от применения превышает потенциальный риск. Категории препаратов определены Американской комиссией по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов

• Фармакология: происходит ингибирование транспорта кальция по медленным и L-типа канальцам, что вызывает значительное снижение системного и легочного сосудисто­го сопротивления. Специфическое действие на матку за­ключается в подавлении сократительной способности мио — метрия и уменьшении маточного сосудистого сопротивле­ния. Потенцирует действие сульфата магния, но конкури­рует с р-адреномиметиками

A. Побочные эффекты: часто приливы жара. У 10—15% паци­енток головные боли. Артериальная гипотензия и тахикар­дия редки. Тератогенные эффекты не отмечены

B. Другое применение: лечение гипертензии у беременных

* Если неизвестно, что отец резус-отрицателен.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 11А

22-летняя пациентка (Б1) обратилась для дородового наблюдения в сроке беременности 28 недель. Ее меди­цинский и семейный анамнез не содержит негативной ин­формации; данные физикального обследования без осо­бенностей и соответствуют ранее установленному сроку бе­ременности. Из результатов первоначального лабора­торного исследования обращает на себя внимание ее груп­па крови и резус — 0(l) Rh(-). Группу крови отца ребенка она не знает, он в длительной командировке.

Вопросы к примеру 11А

Какова ваша тактика в отношении этой пациентки?

3. Предложить антирезусную профилактику (введение 300 мг Rh-иммуноглобулина), учитывая возможность того, что отец резус-положителен

Б. Не станете предлагать введение Rh-иммуноглобулина, так как резус-фактор отца неизвестен

4. Не будете ничего предпринимать, пока не попросит сама пациентка

Ответ: А

Опасность изоиммунизации велика, а риск, связанный с введением Rh-иммуноглобулина мал, поэтому его следу­ет назначить и ввести.

Пациентка отказывается от профилактики, поскольку она не хочет вводить лекарства, не будучи точно уверенной в их необходимости. На 38 неделе беременности она узнает, что отец ребенка имеет 0(l) Rh(+) группу крови. Она спрашива­ет, пострадает ли ребенок. Вы отвечаете:

4. Конечно, так как необходимое лечение не проведено Б. Возможно, так как необходимое лечение не проведено

4. Вероятно нет, поскольку это обычно происходит при последующих беременностях

Г Конечно нет, поскольку это обычно происходит при пос­ледующих беременностях

Ответ: В

Пациентку можно обоснованно успокоить; следует опре­делить титры антиэритроцитарных антител, чтобы узнать, не произошла ли сенсибилизация.

• Гипоплазия надпочечников плода

1.Недостаточность супьфатазной активности плаценты

Внематочная беременность

* Примечание: данные назначения не применимы при сахарном диабете, артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии.

1 ЧХГ — человеческий хорионический гонадотропин, ГАТС — гяютаминовая и аспарагиновая трансаминазы сыворотки крови, АМК — азот мочевины крови, OAK — общий анализ крови, РиК — расширение и кюрстаж, MT — введение метотрексата внутримышечно в дозе 50 мг/м2.

1У пациенток, которым не требуется РиК до введения MT (ЧХГ < 2000 мМЕ/мл и при трансвагинальном УЗИ не выявлен плодный мешок), дни 0 и 1 следует объединить.

Классификация Американской диабетической ассоциации Диабет 1-го типа Возникает в детстве; отличается неустойчивостью течения и трудностью кор­

Рекции

Диабет 2-го типа Развивается у взрослых

Гестационный диабет Возникает во время беременности

Классификация Уайт

А Гестационный диабет; возникает во время беременности

В Возникает после 20 лет; длительность течения менее 10 лет; нет поражения сосудов

С Возникает в возрасте 10—19 лет; длительность течения 10—19 лет; нет поражения сосудов

D Возникает в возрасте до 10 лет; длительность течения более 20 лет; некоторые сосудистые изменения (сетчатка, конечности)

Е Атеросклероз сосудов таза (по данным рентгеновского обследования)

F Сосудистые нефриты

R Пролиферативная ретинопатия

Т Трансплантации

Время (ч) Натощак________ 1ч________ 2ч________ 3 ч

Глюкоза 1.05(5.8) 1.9(10.6) 1.65(9.2) 1.45(8.1) плазмы

Глюкоза 0.9(5.0) 1.65(9.2) 1.45(8.1) 1.25(6.9)

Крови _____________________

• Нагрузочная доза: 30 мг (3 капсулы); одну капсулу пациент­ка разжевывает, две глотает

• Срочный токолиз: 20 мг внутрь каждые 6—8 ч; интервал можно сократить до 4 ч, если АД не ниже 80/50 мм рт. ст.

• Поддерживающая доза: 10—20 мг через 8 ч при необходи­мости

• Предостережения: средство противопоказано при миасте­нии, почечной недостаточности, гипогликемии, остром гепатите и/или печеночной недостаточности. Возможно потенцирование действия магния сульфата, вплоть до раз­вития гипотензии и угнетения дыхания

[2] Прим. редактора. В отечественной медицине для обозначе­ния артериальной гипертензии, связанной с беременностью с 1985 г. используется термин «Гестоз». До этого применялись тер­мины «ОПГ-гестоз» (ОПГ: отеки, протсинурия, гипертензия) и «поздний токсикоз беременных». Артериальную гипертензию, свя­занную с беременностью без отеков и протеинурии, обозначают как «моносимптомный гестоз».

В современной отечественной практике выделяются следую­щие клинический формы гестоза: отеки (водянка) беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Выраженные отеки в отсутствие нефропатиии или преэклампсии наблюдают­ся у 30% беременных.

Гестозы также подразделяются на чистые (при отсутствии экст — рагенитальной патологии) и смешанные или сочетанные (на фоне предшествующих заболеваний почек, печени, гипертонической бо­лезни, эндокринопатий).

[3] Классификация Американского колледжа акушеров и гинекологов

[4] Прим. ред.: В отечественной практике определение титра резус-антител проводят ежемесячно до 32-й недели беременнос­ти; 2 раза в месяц с 32-й по 35-ю недели, а затем — еженедельно.

[5] Система стадий предложена Международным противораковым союзом и Американским объединенным комитетом по определению стадий и результатов лечения рака.

[6] Tumor-Node—Metastasis

[7] Пероральные контрацептивы; ** Негормональная котрацепция

[8] В России и странах СНГ для диагностики сифилиса применяют реакцию Вассермана (РВ), основанную на связывании комплемента. РВ может иметь характер нетрепонемного (реакция с кардиолипиновым антигеном) либо трепонемного (реакция с трепонемным антигеном). Степень РВ оценивают качественно: (—) отрицательная; (+) сомнитель­ная; (++) слабоположительная; (+++) положительная; (++++) резко положительная.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ Пример 28А

20-летняя студентка колледжа пришла на прием к врачу с жалобами на сильные боли и зуд в области наружных поло­вых органов в течение 3 дней. Вначале она ощущала некото­рое «покалывание» и раздражение, а затем появились от­крытые и очень болезненные язвочки. Пациентка также жа­ловалась на сильную боль при мочеиспускании. У нее было небольшое чувство жара, но она не измеряла температуру. Она призналась, что она порвала отношения со своим пре­жним другом и имела одну близость с новым партнером за одну неделю до появления симптомов. При обследовании пациентки обнаружены гиперемированные отечные поло­вые губы с открытыми язвочками на поверхности слизис­той, которые очень болезненны при прикосновении.

Вопросы к примеру 28А

Что из нижеперечисленного поможет подтвердить пред­полагаемый диагноз?

А. Микроскопическое исследование влагалищных выделе­ний, предварительно смешанных с 10% раствором КОН

[9] При снижении титра ЧХГ менее чем на 15% между днями 4 и 7, следует ввести

Вторую дозу метотрексата — 50 мг/м! на 7 день. При снижении титра ЧХГ

Более чем на 15% между днями 4 и 7 — продолжить еженедельный контроль, пока уровень ЧХГ не будет ниже 10 мМЕ/мл.

[12] Теория целомической метаплазии была предложена Н. С. Ивановым (1887) и затем разработана Робертом Мейером (1903).

[13] В мае 2002 г. было прекращено раньше срока иссле­дование WHI (WomenS Health Initiative), посвященное оцен­ке длительного ежедневного приема комбинации эстро­гена и прогестина. Причиной его прекращения послужило увеличение риска рака молочной железы и общее повы­шение смертности в группе женщин, получавших гормо­ны. Большой неожиданностью стало увеличение риска инфаркта миокарда в этой группе, хотя ранее благопри­ятное влияние гормонозаместительной терапии на сер­дечно-сосудистую систему считалось одним из основа­ний для ее назначения.

В настоящее время основным показанием для эстро — гензаместительной терапии остается купирование симп­томов климакса, таких как приливы, сухость и неприят­ные ощущения во влагалище, при отсутствии противопо­казаний (тромбоэмболия легочной артерии и ИБС в анам­незе). Рекомендуется кратковременный (не более 2-3 лет) прием с использованием минимальной дозы эстрогена, достаточной для контроля симптомов (обычно 0,3 мг конъ — югированного эстрогена вместо используемой ранее су­точной дозы 0,625 мг).

Как быть с теми женщинами, которые получают замес­тительную гормонотерапию по другим показаниям, неже­ли купирование симптомов климакса? На основании со­временных данных следует рекомендовать им прекра­тить прием гормонов {прим. ред.).

Препарат Форма выпуска Эквивалент-

__________________________________________ Ная доза

Медроксипрогестерон Провера Табл. по 2.5; 5.0; 10.0 мг 10.0

Депо-провера Растворы для инъекций по 100 и 400 мг/мл

Норэтиндрон ацетат Аугестин Табл. по 5 мг 5.0

Норлутат Табл. по 5 мг

[14] Воспалительные заболевания вульвы обсуждаются в гл. 27. В табл. 41.1 приведены наиболее распространенные заболевания вульвы.

[15] Не более 5% результатов цитологических исследований должны расцениваться как АПКНЗ. Если таких результатов больше, это говорит о неверном исполъзо — злнии классификации. Термин АПКНЗ не соответствует ранее применявшимся терминам «воспалительная атипия» и «класс II»

[16] Пересмотрено в 1985 году Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO)

[17] Рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов. Quality assessment and improvement in obstetrics and gynecology. Washington, DC: 1994.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 43А

47-летняя женщина (БЗ ПЗ) обратилась с жалобой на то, что в последние 8 месяцев ее менструации стали более дли­тельными и более обильными. Две последние менструации в первые пять дней были со сгустками, а в последующие пять дней — относительно нормальными. Ее обычные пре­дыдущие менструации продолжались 6 дней и были сред­ней выраженности. У нее нет никаких’других жалоб, но в последние несколько месяцев она чувствует себя усталой.

Соматическое обследование показало, что пациентка имеет нормальную массу тела и рост; ее пульс в состоя­нии покоя — 76 в минуту. АД нормальное. Результаты об­следования без особенностей, за исключением какой-то «полноты» над лоном. При гинекологическом осмотре вы­явлено наличие старой менструальной крови в своде вла­галища. Шейка матки гладкая; при бимануальном иссле­довании установлено, что матка соответствует примерно 14-недельной беременности и имеет неровную поверх­ность. Величина гематокрита при срочном исследовании крови равна 27%.

Вопросы к примеру 43А

Какой диагноз является наиболее вероятным?

A. Гиперплазия эндометрия Б. Миома матки

B. Карцинома эндометрия

Г. Трофобластическая болезнь Д. Лейомиосаркома матки

Ответ: Б

В данном случае отмечается типичный анамнез и сома­тические данные, которые указывают на высокую вероят­ность наличия у женщины перименопаузального возраста миомы матки. Важной деталью анамнеза являются про­грессирующие меноррагии, вызвавшие анемию, выявлен­ную во время обследования. Результаты первичного об­следования с высокой степенью вероятности позволяют предположить диагноз «миома матки».

Какие обследования позволят адекватно оценить состо­яние пациентки?

A. Ультразвуковое исследование органов малого таза Б. Цитологическое обследование (по Папаниколау)

B. Биопсия эндометрия

Г. Полный клинический анализ крови с подсчетом рети- кулоцитов

[18] Менее чем в 5% случаев рак эндометрия развивается у женщин до 40 лет; из них около 20% имели хронические ановулялии, синдром поликистозных яичников.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии